Sėdimojo nervo, n. ischiadicus, neuropatija (G 57.0)

Apibūdinimas. Tai stambiausio periferinio nervo pažeidimas. Nervą sudaro L4, L5, S1–S3 šaknelių skaidulos. Dubenyje (žemiau – sėdmens aukštyje) nervas sudarytas iš dviejų kamienų: medialinio, iš kurio susiformuoja blauzdinis nervas, ir lateralinio, iš kurio susiformuoja bendrasis šeivinis nervas. Pastarasis kamienas yra labiau paviršiuje ir mažiau apsaugotas, todėl neretai proksimalinis sėdimojo nervo sužalojimas gali priminti n. peroneus neuropatiją, išliekant Achilo sausgyslės refleksui. Sėdimasis nervas palieka dubenį per sėdimąją angą. Eina žemiau kriaušinio raumens, tačiau šeivinė dalis gali tarsi perskrosti pastarąjį raumenį ar praeiti virš jo. Sėdmens srityje nervas pasuka lateraliau, toliau vertikaliai žemyn tarp trochanter major ir tuber ischiadicum, tiesiai už klubo sąnario, padengia m. gluteus maximus. Šioje vietoje (apatinėje sėdmens dalyje) nervas labiausiai pažeidžiamas (infekcijos, injekcijos), jis glūdi tarp riebalų ir jungiamojo audinio. Žemyn nervas leidžiasi už šlaunikaulio tarp kelio lenkiamųjų sausgyslių. Medialinė nervo dalis inervuoja m. semitendinosus, m. semimembranosus, lateralinė dalis – ilgąją m. biceps femoris, žemiau trumpąją šio raumens galvą. Taip pat iš dalies inervuoja m. adductor magnus. Sėdimas nervas baigiasi pakinklyje, kur skyla į bendrąjį šeivinį ir blauzdinį nervus. Sėdimojo nervo kamienas neturi sensorinių šakų. Šalia šio nervo praeina odos nervas – n. cutaneus femoris posterior.

Etiologija. Nervo pažeidimą skirtingame aukštyje sukelia skirtingos priežastys. Dubenyje: augliai (metastazinė karcinoma, neurofibroma, švanoma, lipoma), kraujagyslinės anomalijos (arterioveninė malformacija, netikra abdominalinė aortos aneurizma, bendros klubinės arterijos ar jos šakos neplyšusi aneurizma, a. hypogastrica aneurizma, endometriozė, gimdymas (cezario pjūvio operacija su epidurine anestezija, infekcija (susilpnėjus imunitetui – clostridium štamai). Sėdmens srityje: kompresija (ilgas sėdėjimas, anestezija sėdint, meditacija, koma su rabdomiolize, užpakalinėje kelnių kišenėje nešiojama piniginė), hematoma, išliekanti sėdimoji arterija, augliai, jatrogeninės priežastys (klubo operacija, ypač transplantacija, injekcijos į raumenis, skoliozių chirurgija – Harrington’o operacija, trauma (klubo lūžiai su dislokacija), m. piriformis sindromas (sustorėjęs raumuo sukelia objektyvius nervo pažeidimo simptomus, kurie gali būti subtilūs, turi būti atmestos kitos priežastys – radikulopatijos, infiltracija dubenyje). Šlaunyje: augliai (neurofibroma, lipoma, sarkoma), kraujagyslinės anomalijos (išliekančios sėdimosios arterijos aneurizma ir kt.).

Klinika. Nusilpsta kelio fleksoriai (turi būti aukštas pažeidimas), visi pėdos ir pirštų judesiai. Susilpnėja ar išnyksta Achilo sausgyslės refleksas (išskyrus lateralinį nervo kamieno pažeidimą, kai sausgyslės refleksas gali nepakisti). Sutrinka n. peroneus communis ir n. tibialis inervacijos ploto jutimai. Šlaunies užpakaliniame paviršiuje ir proksimaliniame blauzdos paviršiuje jutimai gali sutrikti tik dėl šalia praeinančio odos nervo pažeidimo, tada reikėtų ieškoti pažeidimo etiologijos dubenyje ar įtarti išorinę kompresiją (pvz., kai sėdima ant kėdės krašto).

Diferencinė diagnostika. L5 ar S1 radikulopatijai būdingi tipiški klinikiniai radikulopatijų simptomai, tačiau sunkumų gali kilti dėl didelės disko išvaržos sukelto dviejų šaknelių pažeidimo, tuomet, kad ligos būtų atskirtos, atliekami radiologinis ir neurofiziologinis tyrimai ir vadovaujamais gautais rezultatais. Neuropatiją gali priminti boreliozės sukeltas radikulitas. Esant lumbosakralinei radikulopatijai, būna daugiau nei vienas nervo pažeidimui būdingas simptomas arba simptomai primena proksimalinį nervo pažeidimą (pvz., nusilpsta kelio fleksorių jėga).

Diagnostika. ENMG padeda atskirti neuropatiją nuo radikulopatijų ar pleksopatijų. Pvz., m. biceps femoris trumpos galvos denervacija padeda atskirti lateralinio sėdimojo nervo pluošto pažaidą nuo šeivinės neuropatijos. Dubens KT ir (ar) MRT padeda nustatyti nervo kompresiją dubenyje. Šlaunies raumenų echoskopija leidžia nustatyti plyšusį raumenį ar jo sausgyslę ir imituojančius paralyžių.

Gydymas. Uždegimas mažinamas vaistais nuo uždegimo (nesteroidiniais ir gliukokortikoidais). Neuropatinis skausmas malšinamas vaistais nuo epilepsijos, tricikliais ir SNRI antidepresantais bei tramadoliu (tik opiatų poveikis dažniausiai nepakankamas). Paraneurinė nervo blokada gliukokortikoidais su vietiniu anestetiku (ypač esant m. piriformis sindromui) atliekama tada, kai sisteminių vaistų nuo uždegimo dėl įvairių priežasčių vartoti negalima. Chirurginis gydymas taikytinas, kai esant lokaliam tuneliniam sindromui išsivysto sėdmens raumenų rabdomiolizė, kai reikia išsaugoti nervą nuo progresuojančio pažeidimo. Paties nervo operacijos potencialiai gali sukelti ar sustiprinti 2 tipo kompleksinį regioninį skausmo sindromą (kauzalgiją).

 

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.

Mūsų draugai