Osteoporozės diagnostika ir gydymas

Kodėl kaulai kartais lūžta jau tada, kai dar nėra diagnozuota osteoporozė?

Osteoporozė – tai kaulo polinkio lūžti padidėjimas dėl pablogėjusios kaulo kokybės. Pagal šiuo metu nustatytas rekomendacijas osteoporozės diagnozė yra patvirtinama išmatavus kaulų mineralų tankį (KMT). Tačiau mineralų kiekio kaule sumažėjimas nėra vienintelė kaulo kokybės pablogėjimo priežastis. Kaulo atsparumas lūžiams sumažėja ir dėl kitų veiksnių: kaulo struktūros pakitimų, kaulo audinio įtrūkimų ir kt. Todėl šiuo metu pristatoma vis daugiau duomenų, kurie nagrinėja lūžių dažnį pacientams, kurių kaulų mineralų tankio T rodmuo dar nėra sumažėjęs iki -2,5, t.y. jiems dar nėra diagnozuota osteoporozė. Tai gali įvykti dėl daugelio priežasčių, pavyzdžiui, ilgalaikio gydymo gliukokortikoidais, ligos paveldimumo ir kt.
 

Kodėl yra svarbu įvertinti osteoporozės riziką?

Osteoporozės diagnozei nustatyti būtina panaudoti informaciją apie visus žinomus šios ligos rizikos veiksnius. Jei jų yra, kaulų lūžiai dažnai įvyksta jau išsivysčius osteopenijai. Pastebėta, kad šiems pacientams labai svarbu laiku įvertinti tuos rizikos veiksnius, kurie gali turėti įtakos kaulo kokybei (pvz., paveldimumas, ilgalaikis gydymas gliukokortikoidais), ir pradėti gydyti nelaukiant didesnio KMT mažėjimo. Jei gydysime tik pagal T rodmenį -2,5, žmonėms, kuriems yra rizikos veiksnių, gydymas jau bus pavėluotas.
 

Ar lūžis – labai progresavusios ligos požymis?

Taip, kaului lūžus dėl minimalios traumos, rekomenduojama pradėti gydyti nedelsiant, netgi nelaukiant KMT rezultatų. Buvę lūžiai rodo ligos sistemiškumą. Ypatingą dėmesį į netrauminį lūžio pobūdį turėtų kreipti ortopedai – tokį ligonį būtina nusiųsti lūžio priežasčiai patikslinti ir ištirti KMT.
 

Ar gali pasitaikyti klaidų atliekant kaulų mineralų tankio tyrimą?

Taip, kaulų mineralų tankio (KMT) tyrimo rezultatus gali iškreipti buvusių lūžių ir kitų priežasčių sukelti kaulo pakitimai, tyrimo dieną išgertos kalcio tabletės, aortos kalcinozė, inkstų ar tulžies pūslės akmenys, netiksliai pamatuotas ligonio svoris ir pan. Didesnis dėmesys turėtų būti kreipiamas į diagnostinių tyrimų metodiką. Pavyzdžiui, vyresnėms nei 65 metų amžiaus pacientėms gali būti labai išretėję stuburo slanksteliai, tačiau padidėjęs kalcio druskų kiekis tarpslankstelinėse kremzlėse, todėl, ištyrus stuburo KMT, osteoporozė nebus diagnozuota. Tokiu atveju reiktų ištirti šlaunikaulio ar kitų kaulų KMT.

Kaip vertinamas gydymo veiksmingumas?

Svarbiausias vaisto veiksmingumo įrodymas yra lūžių rizikos mažėjimas, kuris gali būti vertinamas tik ligonių grupėse. Tokių klinikinių tyrimų rezultatai būtų pagrindinis kriterijus, pagal kurį galėtume palyginti vaistų efektyvumą. Tačiau kol kas nėra atlikta klinikinių tyrimų, kurių metu būtų tiesiogiai lyginamas lūžių rizikos sumažėjimas skirtingai gydomų ligonių grupėse. Pasinaudojant klinikinių tyrimų rezultatais (lūžių rizika, KMT, biocheminiai žymenys), galima vertinti, ar ligonio densitometrijos ir laboratorinio tyrimo rezultatai sietini su lūžių rizikos mažėjimu. Pastebima, kad KMT padidėjimas tik nedidele dalimi sietinas su kaulų lūžių rizikos sumažėjimu. Tai dar kartą patvirtina, kad kaulo atsparumas lūžiams – tai visas kaulo kokybės požymių kompleksas.
Dažniausia nepakankamo osteoporozės gydymo veiksmingumo priežastis – nereguliarus vaistų vartojimas, taip pat gali būti nenustatytų antrinių osteoporozės priežasčių.
Ilgalaikio gydymo tęstinumą pagerina patogesnės vaistų formos – pradėję vartoti bisfosfonatų vieną kartą per savaitę, pacientai geriau laikosi nustatyto gydymo režimo, todėl galima pasiekti geresnių gydymo rezultatų.
 

Koks yra ekonominis osteoporozės gydymo efektas?

Kainos ir efektyvumo santykis – svarbi problema, turinti didelę įtaką ir klinikiniams sprendimams. Diskutuojama apie Jungtinės Karalystės mokslininkų pateiktą modelį, aprobuotą NICE (National Institute for Clinical Excellence ): gydymas, kuris sumažina lūžių riziką ne mažiau nei 35 proc., trunka ir yra kompensuojamas 5 metus. Šis gydymo būdas yra ekonomiškai naudingas šiais atvejais:
- bet kokio amžiaus pacientams, kuriems yra buvęs lūžis ir nustatyta osteoporozė atlikus KMT tyrimą;
- vyresniems kaip 65 metų amžiaus ligoniams, kurie yra patyrę lūžį, – netgi neatsižvelgiant į KMT duomenis (tyrimas nėra būtinas);
- vyresniems nei 60 metų pacientams, kuriems lūžių nėra buvę, bet osteoporozė patvirtinta atlikus KMT tyrimą.
Jei tokie pacientai negydomi, dėl ligos komplikacijų patiriama ekonominių nuostolių. Remiantis NICE rekomendacijomis, pirmiausia pasirenkami vaistai gydant progresavusią osteoporozę lieka bisfosfonatai, nes jie veiksmingiausiai sumažina ne tik stuburo, bet ir šlaunikaulio lūžių riziką. Vieno naujausių bisfosfonatų – „Actonel“ (risedronato) – yra skiriama kartą per savaitę bei plačiai vartojama osteoporozei gydyti ir Lietuvoje.  

Kodėl yra svarbu įvertinti osteoporozės riziką?

Osteoporozės diagnozei nustatyti būtina panaudoti informaciją apie visus žinomus šios ligos rizikos veiksnius. Jei jų yra, kaulų lūžiai dažnai įvyksta jau išsivysčius osteopenijai. Pastebėta, kad šiems pacientams labai svarbu laiku įvertinti tuos rizikos veiksnius, kurie gali turėti įtakos kaulo kokybei (pvz., paveldimumas, ilgalaikis gydymas gliukokortikoidais), ir pradėti gydyti nelaukiant didesnio KMT mažėjimo. Jei gydysime tik pagal T rodmenį -2,5, žmonėms, kuriems yra rizikos veiksnių, gydymas jau bus pavėluotas.
 

Ar lūžis – labai progresavusios ligos požymis?

Taip, kaului lūžus dėl minimalios traumos, rekomenduojama pradėti gydyti nedelsiant, netgi nelaukiant KMT rezultatų. Buvę lūžiai rodo ligos sistemiškumą. Ypatingą dėmesį į netrauminį lūžio pobūdį turėtų kreipti ortopedai – tokį ligonį būtina nusiųsti lūžio priežasčiai patikslinti ir ištirti KMT.
 

Ar gali pasitaikyti klaidų atliekant kaulų mineralų tankio tyrimą?

Taip, kaulų mineralų tankio (KMT) tyrimo rezultatus gali iškreipti buvusių lūžių ir kitų priežasčių sukelti kaulo pakitimai, tyrimo dieną išgertos kalcio tabletės, aortos kalcinozė, inkstų ar tulžies pūslės akmenys, netiksliai pamatuotas ligonio svoris ir pan. Didesnis dėmesys turėtų būti kreipiamas į diagnostinių tyrimų metodiką. Pavyzdžiui, vyresnėms nei 65 metų amžiaus pacientėms gali būti labai išretėję stuburo slanksteliai, tačiau padidėjęs kalcio druskų kiekis tarpslankstelinėse kremzlėse, todėl, ištyrus stuburo KMT, osteoporozė nebus diagnozuota. Tokiu atveju reiktų ištirti šlaunikaulio ar kitų kaulų KMT.
 

Kaip vertinamas gydymo veiksmingumas?

Svarbiausias vaisto veiksmingumo įrodymas yra lūžių rizikos mažėjimas, kuris gali būti vertinamas tik ligonių grupėse. Tokių klinikinių tyrimų rezultatai būtų pagrindinis kriterijus, pagal kurį galėtume palyginti vaistų efektyvumą. Tačiau kol kas nėra atlikta klinikinių tyrimų, kurių metu būtų tiesiogiai lyginamas lūžių rizikos sumažėjimas skirtingai gydomų ligonių grupėse. Pasinaudojant klinikinių tyrimų rezultatais (lūžių rizika, KMT, biocheminiai žymenys), galima vertinti, ar ligonio densitometrijos ir laboratorinio tyrimo rezultatai sietini su lūžių rizikos mažėjimu. Pastebima, kad KMT padidėjimas tik nedidele dalimi sietinas su kaulų lūžių rizikos sumažėjimu. Tai dar kartą patvirtina, kad kaulo atsparumas lūžiams – tai visas kaulo kokybės požymių kompleksas.
Dažniausia nepakankamo osteoporozės gydymo veiksmingumo priežastis – nereguliarus vaistų vartojimas, taip pat gali būti nenustatytų antrinių osteoporozės priežasčių.
Ilgalaikio gydymo tęstinumą pagerina patogesnės vaistų formos – pradėję vartoti bisfosfonatų vieną kartą per savaitę, pacientai geriau laikosi nustatyto gydymo režimo, todėl galima pasiekti geresnių gydymo rezultatų.
 

Koks yra ekonominis osteoporozės gydymo efektas?

Kainos ir efektyvumo santykis – svarbi problema, turinti didelę įtaką ir klinikiniams sprendimams. Diskutuojama apie Jungtinės Karalystės mokslininkų pateiktą modelį, aprobuotą NICE (National Institute for Clinical Excellence ): gydymas, kuris sumažina lūžių riziką ne mažiau nei 35 proc., trunka ir yra kompensuojamas 5 metus. Šis gydymo būdas yra ekonomiškai naudingas šiais atvejais:
- bet kokio amžiaus pacientams, kuriems yra buvęs lūžis ir nustatyta osteoporozė atlikus KMT tyrimą;
- vyresniems kaip 65 metų amžiaus ligoniams, kurie yra patyrę lūžį, – netgi neatsižvelgiant į KMT duomenis (tyrimas nėra būtinas);
- vyresniems nei 60 metų pacientams, kuriems lūžių nėra buvę, bet osteoporozė patvirtinta atlikus KMT tyrimą.
Jei tokie pacientai negydomi, dėl ligos komplikacijų patiriama ekonominių nuostolių. Remiantis NICE rekomendacijomis, pirmiausia pasirenkami vaistai gydant progresavusią osteoporozę lieka bisfosfonatai, nes jie veiksmingiausiai sumažina ne tik stuburo, bet ir šlaunikaulio lūžių riziką. Vieno naujausių bisfosfonatų – „Actonel“ (risedronato) – yra skiriama kartą per savaitę bei plačiai vartojama osteoporozei gydyti ir Lietuvoje.