Plaučių uždegimas

Apibrėžimas. Plaučių uždegimas (pneumonija) – tai ūminis infekcinis plaučių audinio uždegimas, kai mikroorganizmams patekus į plaučius alveolėse susikaupia edeminio skysčio ir uždegiminių ląstelių. Visuomenėje įgyta pneumonija per metus suserga nuo 5 iki 11 asmenų iš 1000 suaugusių gyventojų. Patikimų duomenų apie vaikų sergamumą visuomenėje įgytu plaučių uždegimu nepakanka. Hospitaline pneumonija suserga apie 1 proc. į ligoninę paguldytų asmenų. Europos šalių tyrimai rodo, kad sergamumas visuomenėje įgyta pneumonija didėja. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, pneumonija užima trečią vietą tarp dažniausių mirties priežasčių visame pasaulyje. 

Pneumonijos klasifikacija. Klinikinėje praktikoje dažniausiai plaučių uždegimo etiologijos (ligos sukėlėjo) išskirti nepavyksta. Duomenų apie pneumonijos sukėlėją gaunama atlikus įvairių ligonių grupių klinikinius tyrimus. Nors visuotinai priimtos pneumonijų klasifikacijos nėra, šiuolaikinis pneumonijų skirstymas grindžiamas numanomu sukėlėju, atsižvelgiant į susirgimo aplinkybes (visuomenėje, slaugos namuose, ligoninėje, dirbtinai ventiliuojant plaučius ir kt.).

Dabar išskiriami šie plaučių uždegimo tipai:
1) visuomenėje įgyta pneumonija,
2) hospitalinė pneumonija,
3) dirbtinai ventiliuojamų asmenų pneumonija, 

4) aspiracinė pneumonija,
5) pneumonija esant imunodeficito būklei.


Visuomenėje įgyta pneumonija diagnozuojama žmogui, susirgusiam ne ligoninėje arba slaugos namuose (pastaba: daugiau kaip prieš dešimt metų vartotas atipinės pneumonijos terminas, skirtas apibūdinti savitam visuomenėje įgyto plaučių uždegimo tipui, buvo klaidinantis, todėl neteko prasmės ir yra nevartotinas). Hospitaline vadinama pneumonija, kai susergama ne anksčiau kaip po 48 val. nuo hospitalizavimo. Dirbtinai ventiliuojamų asmenų pneumonija diagnozuojama praėjus ne mažiau kaip 48 val. nuo plaučių ventiliacijos pradžios. Aspiracine vadinama pneumonija, prasidėjusi po gausios aspiracijos nosiaryklės ir skrandžio turiniu. Skiriamos trys aspiracinės pneumonijos klinikinės formos: aspiracinis (cheminis) pneumonitas, pirminė aspiracinė bakterinė pneumonija, antrinė bakterinė pneumonija esant cheminiam pneumonitui. Praktiškai atskirti šias formas labai sunku ar net neįmanoma, jos gali „susikloti“. Aspiracinei pneumonijai būdinga plaučių audinio destrukcija, apatinių skilčių bei viršutinių skilčių užpakalinių (2-ojo, 6-ojo, 9-ojo ir 10-ojo) segmentų uždegimas. Pneumonija esant imunodeficito būklei vadinamas plaučių uždegimas, prasidėjęs AIDS sergantiems asmenims, taip pat ligoniams po organų (inkstų, kaulų čiulpų, plaučių, širdies) transplantacijos, gydomiems citostatikais, gliukokortikosteroidais ir kt. Anksčiau išskiriama su sveikatos priežiūra susijusi pneumonija, kuri buvo diagnozuojama tuomet, kai asmuo per pastaruosius 3 mėnesius ne trumpiau kaip 2 paroms buvo paguldytas į ligoninę; gyvena slaugos namuose (ligoninėje); per pastarąjį mėnesį jam buvo švirkščiama į veną antibiotikų, skirta chemoterapija, buvo gydoma žaizda; atliekamos hemodializės, nepasiteisino, todėl nebeišskiriama.

Patologiniai morfologiniai pokyčiai. Pagal klasikinę teoriją, sukurtą prieš 100 metų, plaučių uždegimo stadijos yra keturios. Pirmoji stadija (stazė) – plaučių audinio hiperemija, alveolės yra prisipildžiusios uždegiminio eksudato, kuriame yra ligos sukėlėjų. Antroji stadija (raudonoji hepatizacija) – alveolėse gausu neutrofilų, eritrocitų, dalis mikroorganizmų fagocituoti. Trečioji stadija (pilkoji hepatizacija) – alveolėse kaupiasi fibrinas, neutrofilai. Alveoliniai makrofagai fagocituoja mikroorganizmus. Ketvirtoji stadija (rezoliucijos) – neutrofilų ir makrofagų skiriami proteoliziniai fermentai ardo fibriną, uždegiminis eksudatas rezorbuojamas. Pagal išplitimą pirminis (ne hematogeninės kilmės) plaučių uždegimas patologiniu morfologiniu požiūriu gali būti skirstomas į skiltinę pneumoniją ir bronchopneumoniją. Skiltinei pneumonijai būdingas didelės skilties dalies ar visos skilties uždegimas, o bronchopneumonijai – atskiri, vietomis susiliejantys uždegimo plotai, nebūtinai vienoje skiltyje. Skiltinę pneumoniją dažniau sukelia pneumokokas, klebsielė, o bronchopneumoniją – hemofilas, auksinis stafilokokas, pseudomonos. Plaučių audinio destrukciją dažniausiai sukelia auksinis stafilokokas, klebsielė, anaerobai. Tačiau patologinis morfologinis pneumonijos tipas nėra būtinas tam tikro infekcijos sukėlėjo požymis.

Etiologija. Žmogaus nosiaryklėje ir burnoje tarpsta įvairių patogeninių mikroorganizmų – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis ir kt. Tačiau gynybiniai plaučių mechanizmai neleidžia atsirasti plaučių uždegimui. Tyrėjų duomenimis, pneumoniją gali sukelti įvairūs infekcijos sukėlėjai, tačiau dažniausias visuomenėje įgytos (nesunkios ir sunkios) ir ankstyvos hospitalinės pneumonijos sukėlėjas yra pneumokokas (Streptococcus pneumoniae). Antrasis pagal dažnį sukėlėjas – hemofilas (Haemophilus influenzae). Dažniausi vėlyvos hospitalinės pneumonijos sukėlėjai – gramneigiamos bakterijos ir auksinis stafilokokas. Jos priežastis gali būti ir daugiau kaip vienas sukėlėjas.  Tikimybė, kad plaučių uždegimo priežastis bus tam tikras konkretus infekcijos sukėlėjas, priklauso nuo įvairių predisponuojančių veiksnių, gretutinių ligų. 
Patogenezė. Predisponuojantys veiksniai sutrikdo apsauginius kvėpavimo takų ir plaučių mechanizmus, todėl patogeniniai mikroorganizmai nesunaikinami. Sukėlėjų į plaučius gali patekti trimis būdais – aspiraciniu, inhaliaciniu ir hematogeniniu. Dažniausias yra aspiracinis būdas. Dažniausias visuomenėje įgytos pneumonijos predisponuojantis veiksnys yra ūminė virusinė respiracinė infekcija. Respiraciniai virusai pažeidžia kvėpavimo takų epitelį, skatina sekreciją nosiaryklėje. Padidėjus sekreto kiekiui nosiaryklėje, jame padaugėja potencialių pneumonijos sukėlėjų. Didesnis negu įprasta sukėlėjų skaičius ir sutrikęs mukociliarinis klirensas sudaro prielaidas pneumonijai atsirasti. Su nosiaryklės sekretu bakterijos patenka į trachėją ir bronchus, kuriuose toliau dauginasi ir patenka į alveoles. Į alveoles patekę mikroorganizmai toliau dauginasi. Prasidėjus eksudacijos fazei, per tarpalveolines poras jie patenka į aplinkines alveoles. Į uždegimo židinį priplūsta neutrofilų, alveolinių makrofagų, fagocituojančių mikroorganizmus. Vėliau uždegiminė infiltracija rezorbuojasi. Svarbiausi hospitalinę pneumoniją predisponuojantys veiksniai yra sutrikusi sąmonė, susilpnėjęs kosulio refleksas, intubacija, dirbtinė plaučių ventiliacija. Infekcijos sukėlėjai patenka iš aplinkos nuo kitų ligonių, medicinos darbuotojų ar lankytojų. Predisponuojantys veiksniai lemia naujų ar ligonio organizme jau (tam tikrą laiką) persistuo- jančių mikroorganizmų kaupimąsi nosiaryklėje ar virškinimo trakte (palankias sąlygas sudaro skrandžio rūgštingumą mažinantys vaistai, vartojami stresinių opų profilaktikai). Aspiracijos, inhaliacijos metu ar intubaciniu vamzdeliu, įvairiais kateteriais ir zondais, įkištais į žmogaus organizmą, mikroorganizmų patenka į trachėją ir stambiuosius bronchus. Mikroorganizmai juose toliau dauginasi (infekcinis tracheobronchitas), o ant intubacinio vamzdelio gali sudaryti bakterijų bioplėvės, kurios bronchoskopijos ar nebronchoskopinės trachėjos ir bronchų sanacijos metu gali patekti į alveoles ir palankiomis sąlygomis sukelia plaučių uždegimą.

Klinikiniai simptomai. Ligoniai, sergantys plaučių uždegimu, beveik visada skundžiasi karščiavimu, kosuliu, silpnumu, mažesniu fiziniu pajėgumu, oro stoka esant įprastam fiziniam krūviui. Rečiau būna negausus, epizodinis skrepliavimas, kartais iškosima kraujo, randasi krūtinės skausmas, dusulys ramybės metu. Pasireiškus pneumonijos komplikacijų, ryškėja organizmo intoksikacijos požymiai, atsiranda bakteriemijos ir arterinės hipotenzijos simptomų. Senų žmonių pneumonija gali pasireikšti silpnumu, įvairaus laipsnio sąmonės sutrikimu. Ligonis gali nekarščiuoti. Auskultuojant plaučius, tam tikroje plaučių dalyje girdėti smulkių drėgnų karkalų arba krepitacija, rečiau – bronchinis ar susilpnėjęs kvėpavimo garsas, perkutuojant plaučius – duslumas, sustiprėjęs balsinis virpėjimas, bronchofonija. Neretai ligos pradžioje karkalų negirdėti (nors jau yra rentgeninių pneumonijos požymių). Normalūs plaučių auskultacijos garsai (tai pasitaiko iki 20 proc. atvejų) nepaneigia pneumonijos. 

Tyrimo metodai.

Krūtinės ląstos rentgeninis tyrimas. Visais atvejai, kai įtariama pneumonija, būtina atlikti priekinę ir (būtinai) šoninę krūtinės ląstos rentgenogramas (pastaba: atlikus tik priekinę rentgenogramą, gali būti nepastebėta 2-ajame, 6-ajame, 9-ajame ir 10-ja- ame segmentuose esanti infiltracija). Pirmą ligos parą gali būti matoma tik lokalių plaučių piešinio pokyčių, sukeltų hiperemijos bei perivaskulinės ir peribronchinės edemos bei infiltracijos. Todėl krūtinės ląstos rentgeninį tyrimą gali tekti kartoti. Antrą parą išryškėja parenchiminė plaučių skilties ar segmento (segmentų) infiltracija. Matoma vadinamoji plaučio šaknies reakcija. Gali būti uždegiminių infiltratų (bronchopneumonija) keliose skiltyse ar segmentuose. Staphylococcus aureus sukeltai pneumonijai būdingi saviti rentgeniniai požymiai. Kai yra pirminė stafilokokinė pneumonija, paprastai matomas plaučio skilties pritemimas ir kelios plaučių audinio irimo ertmės. Rečiau būna infiltracinių pokyčių, panašių į kelių vietų bronchopneumoniją. Sergant antrine stafilokokine pneumonija, plaučiuose matyti dauginių ži- dinių, kartais susiliejančių tarpusavyje. Jie gali apimti kelias skiltis arba net abu plaučius. Būdinga greita rentgeninė ligos dinamika – per 1–3 paras plaučiuose atsiranda dauginių plonasienių ertmių. Didesnėse ertmėse matomas skysčio paviršius. Ertmės greitai keičia savo formą, tinkamai gydant, greitai išnyksta.  Gripo sukeltai pneumonijai būdingas difuzinis abiejų plaučių pažeidimas, respiracinio dis- treso sindromas. Krūtinės ląstos tyrimą tikslinga kartoti, kai nėra teigiamo gydymo poveikio per 48–72 val., įtariama pneumonijos komplikacija (pleuritas, plaučių audinio destrukcija ir kt.) ar lėta rezorbcija. Jei plaučių uždegimas buvo didelės apimties ar komplikuotas, tyrimas, skirtas gydymo veiksmingumui įvertinti, gali būti pakartotas gydymo metu arba jį pabaigus.

Kraujo tyrimas. Plaučių uždegimui būdinga leukocitozė, leukocitų formulės nuokrypis į kairę, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis. Kai pneumonija sunki, dažnai būna hipoksemija. Kraujo pasėlis indikuojamas, kai visuomenėje įgyta pneumonija yra sunki ar esama bakteriemijos požymių (šaltkrėtis, sutrikusi mikrocirkuliacija). Kraujo pasėlis yra mažai jautrus (bakterijos išskiriamos iki 20 proc.), tačiau labai specifiškas tyrimo metodas. Asmenims, sergantiems hospitaline pneumonija, būtina atlikti kelis kraujo pasėlius. Kai pneumonijos eiga sunki, rekomenduojama taip pat atlikti C reaktyviojo baltymo (CRB), kraujo elektrolitų, šlapalo ir kitus tyrimus pagal poreikį. Svarbu prisiminti, kad CRB nėra pneumonijos diagnostikos kriterijus ir nepadeda sužinoti pneumonijos etiologijos. Tačiau CRB gali būti naudingas gydymo veiksmingumui vertinti. Prokalcitoninas taip pat yra uždegimo žymuo, kuris gali netiesiogiai atspindėti pneumonijos sunkumą, gydymo veiksmingą, galimybę saugiai mažinti arba būtinumą didinti gydymo intensyvumą (pvz., keisti antibakterinę terapiją). Tačiau pradinė prokalcitonino koncentracija nėra gydymo veiksmingumo ar mirties rizikos prognozinis rodiklis. Prokalcitonino ir kitų uždegimo žymenų (pvz., proadrenomedulino) vertė gydymo efektui vertinti nėra aiškiai apibrėžta. Kai kurie autoriai mano, kad mažesnė kaip 100 mg/l CRB koncentracija yra mažos mirties rizikos rodiklis, o didesnė negu 250 mg/l – didelės. Jei didelės uždegimo žymenų (CRB ar prokalcitonino) reikšmės išlieka 4 paras nuo gydymo pradžios, tai yra kriterijus, kad gydymą antibiotiku (antibiotikais) būtina tęsti ilgiau kaip 5 dienas ir galbūt yra pneumonijos komplikacijų. Asmenims, sergantiems AIDS arba gydomiems imunitetą slopinančiais vaistais, rekomenduojama tirti kraują citomegalijos virusui (polimerazių grandininės reakcijos tyrimas), Aspergillus ir Candida grybeliui (galaktomanano ir manano tyrimas) aptikti. Tačiau nuomonės dėl jų vertės skiriasi. Svarbu prisiminti, kad vartojant beta laktaminius antibiotikus (pvz., amoksiciliną su klavulano rūgštimi ar piperaciliną su tazobaktamu) būna klaidingai teigiamų rezultatų. Poriniai serologiniai kraujo tyrimai Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumonia ir Legionella pneumophila aptikti gali būti naudojami retrospektyviai etiologinei pneumonijos diagnostikai. Tačiau svarbu prisiminti, kad patikimo, klinikinei praktikai skirto Mycoplasma pneumonia ir Chlamydophila pneumonia diagnostikos metodo kol kas nėra.
Skreplių tyrimas. Mikrobiologinį skreplių tyrimą reikėtų atlikti prieš pradedant vartoti antibiotikų. Tepinėlio, dažyto Gramo būdu, mikroskopija, atsižvelgiant į ligos klinikinius simptomus, yra jautrus ir specifiškas metodas aptikti daugelį patogeninių mikroorganizmų: (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus. Skreplių pasėlio duomenys vertintini tik tuomet, kai atitinka skreplių tepinėlio duomenis. Teigiamu skreplių pasėlis laikomas tuomet, kai auga daugiau kaip 105 bakterijų kolonijų 1 ml. Ligonio, vartojančio antibiotikų, skreplių pasėlio duomenų specifiškumas labai nedidelis, todėl tyrimo rezultatai gali suklaidinti gydytoją. Hospitalinės pneumonijos atveju mikrobiologinis skreplių tyrimas netikslingas, nes neįmanoma atskirti, ar aptiktas mikroorganizmas yra pneumonijos sukėlėjas, ar jis tik persistuoja nosiaryklėje ir burnoje. Hospitalinę pneumoniją gali sukelti daugelis mikroorganizmų, iš jų ir tie, kurie beveik niekada nesukelia visuomenėje įgytos pneumonijos (pvz., Enterobacter, Escherichia coli). Visuomenėje įgytos pneumonijos atveju tokių mikroorganizmų aptikimas skrepliuose visų pirma turėtų būti vertinamas kaip galimas užteršimas. Vėlyvajai hospitalinei pneumonijai būdingi sukėlėjai visuomenėje įgytos pneumonijos priežastimi gali būti labai retai – tik nusilpusiems dėl kitų ligų žmonėms, alkoholikams. 

Pneumokoko ir legionelės antigenų aptikimas šlapime. Kai plaučių uždegimas yra sunkus ar yra legionelinės infekcijos prielaidų (įkvėpus legionelėmis užsikrėtusio vandens aerozolio ir pan.), tikslinga atlikti pneumokoko ir (ar) legionelės antigeno tyrimą šlapime. Pneumokoko antigeno aptikimo metodo jautrumas yra 50–80 proc., specifiškumas – daugiau kaip 90 proc. Legionelės antigeno šlapime tyrimu aptinkamas tik 1-ojo serotipo Legionella pneumophila. Metodo jautrumas yra 70–90 proc., specifiškumas – apie 99 proc. šio serotipo legionelinės infekcijos diagnostikai. Tyrimas gali būti klaidingai neigiamas ligos pradžioje (iki 5 dienų).

Bronchoskopija. Bronchoskopija indikuojama į intensyviosios terapijos skyrių paguldytiems ligoniams, kuriems yra imunodeficito būklė ir jų pneumonijos eiga iš karto yra sunki. Tokiems asmenims atliekama bronchoskopija ir protekcinė šepetinė biopsija arba bronchoalveolinis lavažas (BAL). Protekcinės šepetinės biopsijos pasėlio rezultatai teigiamais laikomi tada, kai 1 ml auga 103 ar daugiau bakterijų, BAL skysčio pasėlio – kai bakterijų 1 ml yra 104 ar daugiau. Endotrachėjinio aspirato duomenys vertinami, kai 1 ml aptinkama 106 ar daugiau bakterijų. Bronchoskopija atliekama ir tuomet, kai plaučių infiltracija nesirezorbuoja per kelias savaites, įtariama atelektazė, aspiracija skrandžio turiniu.
Kiti tyrimai. Kai plaučių eiga komplikuojasi pleuritu, plaučių audinio destrukcija, įtariama kita liga (plaučių vėžys, tuberkuliozė ar kt.), tikslinga atlikti kompiuterinę plaučių tomografiją, pleuros sonoskopiją. Jei krūtinės ląstos rentgenogramoje ant šono gulinčiam ligoniui skysčio nuo krūtinės ląstos vidinio krašto iki plaučio yra mažiau kaip 1,0 cm; stovinčiam ligoniui šoninėje rentgenogramoje skysčio nuo diafragmos iki plaučio yra mažiau kaip 5,0 cm; ant nugaros gu- linčiam ligoniui kompiuterinėje tomogramoje skysčio nuo krūtinės ląstos vidinio krašto iki plaučio yra mažiau kaip 2,5 cm, pleuros ertmės skysčio punktuoti nereikia. Kai skysčio pleuros ertmėje yra daugiau kaip 300 ml ar įtariamas komplikuotas parapneumoninis pleuritas, tikslinga atlikti pleuros ertmės punkciją ir punktato tyrimą. Į klinikinę praktiką pradedami diegti nauji greiti respiracinių bakterijų ir virusų diagnostikos metodai, paremti polimerazių grandininės reakcijos tyrimais. Taip pat diegiami nauji greiti infekcijos sukėlėjų jautrumo priešinfekciniams vaistams nustatymo metodai.

Diagnostika.

Visuomenėje įgytos pneumonijos diagnostika. Visuomenėje įgytą plaučių uždegimą reikėtų įtarti, kai naujai atsirado kosulys bei karščiavimas ir krūtinės skausmas ar dusulys (tachipnėja > 20 kartų per minutę), ar tam tikroje plaučių srities projekcijoje girdimi smulkūs drėgni karkalai, ar krepitacija, sausi karkalai (retai), ar lokalus kvėpavimo garso susilpnėjimas, ypač viename plautyje, ar naujai atsiradę ekstrapulmoniniai simptomai (galvos svaigimas, dezorientacija, silpnumas ir kt.). Visais atvejais, kai įtariamas plaučių uždegimas, būtina atlikti krūtinės ląstos rentgeninį tyrimą.Visuomenėje įgytos pneumonijos diagnostikos kriterijai yra:

  • naujai atsiradę apatinių kvėpavimo takų infekcijos simptomai (karščiavimas – svarbiausias; kiti (galimi, bet nebūtini) – kosulys, skrepliavimas, dusulys, krūtinės skausmas)

    ir

  • radiologiniai plaučių infiltracijos požymiai (pastaba: pirmąsias 48 val. nuo ligos pradžios rentgeninių plaučių infiltracijos požymių gali nebūti).

Papildomi plaučių uždegimo kriterijai – auskultuojant plaučius, girdėti smulkių drėgnų karkalų arba krepitacija (pastaba: pirmosiomis ligos dienomis karkalų galima ir negirdėti, esti tik silpnesnis vezikulinis kvėpavimo garsas), patogeninio sukėlėjo aptikimas (pastaba: neabejotinu ligos sukėlėju gali būti laikomas mikroorganizmas, išskirtas iš kraujo, pleuros skysčio, plaučių pūlinio arba nustatytas taikant protekcinę šepetinę biopsiją ir BAL), padidėjusi CRB koncentracija, leukocitozė, leukocitų formulės nuokrypis į kairę ir eritrocitų nusėdimo greitis. Pneumonijos diagnozė laikoma neabejotina, kai yra rentgeninių plaučių infiltracijos požymių, karščiavimas ir (ar) leukocitozė. Jei pneumonijos tikimybė yra didelė, o krūtinės ląstos rentgeninio tyrimo duomenys normalūs, esant galimybių rekomenduojama atlikti kompiuterinę plaučių tomografiją. Pirmąsias dvi paras nuo ligos pradžios pneumonija gali būti diagnozuojama remiantis plaučių auskultacija (smulkūs drėgni karkalai arba krepitacija), karščiavimu ir (ar) leukocitoze. Tačiau tokiu atveju krūtinės ląstos rentgeninį tyrimą būtina pakartoti ne vėliau kaip po 48 valandų. Neatlikus šio tyrimo, patikimai diagnozuoti ar paneigti pneumonijos negalima. 

Hospitalinės pneumonijos diagnostika. Kai ligonio būklė sunki dėl kitos ligos ir jis gali tik gulėti, taip pat kai ligoniams atliekama dirbtinė ventiliacija, pneumonijos diagnostika yra gerokai sunkesnė. Sunkiai sergantiems ligoniams dažna hipoventiliacija, krūtinės ląstos rentgeninis tyrimas atliekamas kilnojamaisiais (mažesnės skiriamosios gebos) aparatais, dažniausiai neįmanoma suderinti įkvėpimo ir rentgenografijos atlikimo momento, sunku atlikti šoninę krūtinės ląstos rentgenogramą. Be to, tokiems ligoniams dažnai būna plaučių stazė. Visa tai lemia, kad plaučių rentgenogramose matoma hipo ventiliacijos ir (ar) stazės požymių, kuriuos sunku atskirti nuo uždegiminės infiltracijos. Todėl hospitalinės pneumonijos diagnostikos kriterijai šiek tiek skiriasi nuo visuomenėje įgytos pneumonijos diagnostikos kriterijų. Hospitalinės pneumonijos diagnostikos kriterijai:

 

  • ligos pradžia praėjus 48 val. nuo hospitalizavimo pradžios;
  • nauji ar didėjantys rentgeniniai plaučių infiltracijos (sustandėjimo) požymiai;
  • mažiausiai du iš šių simptomų: karščiavimas, leukocitozė, leukopenija, pūlingas apatinių kvėpavimo takų sekretas, iš apatinių kvėpavimo takų išskirtas sukėlėjas ar blogėjantys kraujo dujų rodikliai.

Kai yra anksčiau minėtų požymių, tačiau rentgeninių pneumonijos požymių nematoma, diagnozuojamas su dirbtine plaučių ventiliacija susijęs trachėjitas.

Diferencinė diagnostika. Pneumoniją reikia skirti nuo bronchų sekreto, svetimkūnio ar naviko sukeltos atelektazės, infiltracinės plaučių tuberkuliozės, bronchektazių, plaučių stazės, infarkto, bronchioloalveolinio plaučių vėžio, plaučių cirozės, eozinofilinės pneumonijos, obliteruojančio bronchiolito, granulomatozės su poliangitu (anksčiau vadintos Vėgenerio (Wegener‘s) granulomatoze), ūminio respiracinio distreso sindromo, vaistų (pvz., amiodarono) sukelto plaučių pažeidimo. Jei atliekant rentgeninį tyrimą matoma, kad gydant plaučių infiltratas nesumažėjo per 2–4 savaites, tačiau klinikiniai simptomai pagerėjo, papildomų tyrimų paprastai nereikia. Jei plaučių infiltratas nesumažėjo po 6 savaičių, net jei simptomai ir pagerėjo, tikslingi papildomi tyrimai (kompiuterinė plaučių tomografija, bronchoskopija, plaučių sonoskopija, specialūs kraujo tyrimai sisteminei jungiamojo audinio ligai diagnozuoti ar paneigti). 

Visuomenėje įgytos pneumonijos ir ligonio būklės sunkumo įvertinimas. Visuomenėje įgytos pneumonijos gydymo taktiką ir ligos prognozę lemia jos sunkumas ir ligonio būklė. Siekiant įvertinti pneumonijos sunkumą, sudaryta įvairių skalių (indeksų). Šių indeksų svarbiausias tikslas – išsiaiškinti, kurių ligonių pneumonijos komplikacijų ir mirties rizika yra maža, vidutinė ar didelė, kad galima būtų lengviau nuspręsti, kur juos pradėti gydyti (namuose, ligoninės ne intensyvios terapijos skyriuje ar intensyviosios terapijos skyriuje). CURB 65 indeksas visiškai neatsižvelgia į gretutines ligas, galinčias sukelti paūmėjimą susirgus plaučių uždegimu, daugelį objektyvaus ir rentgeninio tyrimo duomenų. Neseniai atliktų labai didelės apimties tyrimų rezultatai parodė, kad kai kuriems net ir mažos rizikos pagal CURB 65 ligoniams, sergantiems visuomenėje įgyta pneumonija ar su sveikatos priežiūra susijusia pneumonija, yra didelė mirties rizika. Jaunesniems negu 65 metų ligoniams mirties rizika geriau įvertinama, kai pasirenkama amžiaus riba yra ne 65 metai, o 50 metų (t. y. CURB 50). Tyrimai rodo mirties riziką didėjant, kai kraujo laktato koncentracija yra 4 mmol/l ar didesnė. PSI skalėje į kitų ligų sąrašą neįtrauktos lėtinės plaučių ligos, alkoholizmas, į objektyvaus tyrimo duomenis – sumažėjęs kūno svoris (išsekimas) ir kt. Nė viena iš šių skalių neatsižvelgia į tai, kad daugelyje šalių atlikti naujausi didelės apimties tyrimai parodė moteriškąją lytį esant nepriklausomu sunkesnės pneumonijos eigos ir mirties rizikos rodikliu. Todėl, vertinant pneumonijos ir ligonio būklės sunkumą, būtina atsižvelgti ne tik į kon- krečioje skalėje nurodytus kriterijus, bet ir į kitus požymius. 

Visuomenėje įgytos pneumonijos sunkumo klasifikacija:

1) nesunki pneumonija (diagnozuojama, kai nėra sunkios eigos pneumonijos požymių);
2) sunki pneumonija.
Hospitalizacijos indikacijos. Dauguma ligonių, sergančių visuomenėje įgytu plaučių uždegimu, gali būti gydomi ambulatoriškai, tačiau dalį jų būtina hospitalizuoti. Suaugusių žmonių, sergančių visuomenėje įgyta pneumonija, hospitalizacijos indikacijos:

  • sunki pneumonija;
  • diagnozuota ar įtariama stafilokokinė pneumonija;
  • amžius 65 ar daugiau metų;
  • sunki gretutinė liga (LOPL, cukrinis diabetas, imuniteto nepakankamumas, alkoholizmas, vėžys, širdies, kepenų ar inkstų nepakankamumas, anemija ir kt.);
  •  aspiracijos pavojus;
  •  per 3 paras nėra teigiamo ambulatorinio gydymo poveikio;
  •  netinkamos ambulatorinio gydymo ir slaugos sąlygos.

Tyrimai rodo, kad apie 10 proc. visų visuomenėje įgytų pneumonijos atvejų dėl sunkios ligonio būklės būtina pradėti gydyti intensyviosios terapijos arba intensyviosios pulmonologijos skyriuose. 

Hospitaline pneumonija sergančių ligonių grupės. Hospitalinės (taip pat dirbtinai ventiliuojamų ligonių ir su sveikatos priežiūra susijusios) pneumonijos gydymo veiksmingumą lemia numanomų infekcijos sukėlėjų atsparumas antibiotikams. Todėl hospitaline pneumonija sergantys ligoniai priskiriami vienai iš keturių grupių: 1) sergantys ankstyvąja hospitaline pneumonija, 2) sergantys vėlyvąja hospitaline pneumonija, 3) ligoniai, kuriems yra didelė atsparaus daugeliui antibiotikų sukėlėjo tikimybė, 4) ligoniai, kuriems yra meticilinui atsparaus auksinio stafilokoko tikimybė. 

Gydymas. Svarbiausi pneumonijos gydymo komponentai yra antibiotikų terapija, deguonies terapija ar dirbtinė plaučių ventiliacija, kai yra kvėpavimo nepakankamumas, pakankamas skysčių kiekis, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, esant aukštai temperatūrai ar krūtinės skausmui. Sunkiai sergantiems, gulintiems ligoniams trombinės embolijos profilaktikai skiriama mažos molekulinės masės heparino. Gydyti plaučių uždegimą reikia pradėti kuo greičiau. Jei įmanoma, prieš tai paimti skreplių mikrobiologiniam tyrimui (dar nevartojančiam antibiotikų ligoniui, sergančiam visuomenėje įgyta pneumonija), o kai ligonio būklė sunki – ir kraujo pasėlį. Jei yra galimybė, atliekamas pneumokoko antigeno šlapime tyrimas, o kai yra legioneliozės prielaidų – legionelės antigeno šlapime tyrimas. Pneumokoko ir legionelės antigenų tyrimą galima atlikti pradėjus gydyti antibiotikais. Daugumai ligonių, sergančių plaučių uždegimu, ligos sukėlėjas lieka nežinomas. Todėl dažniausiai skiriamas empirinis gydymas plataus veikimo spektro antibiotikais. Antibio- tikas ir jo vartojimo būdas parenkami pagal numanomą ligos sukėlėją atsižvelgiant į:

  •  pneumonijos tipą (visuomenėje įgyta, hospitalinė ir kt.);
  •  rizikos veiksnius ir ligonio amžių ;
  •  ligos sunkumą ;
  •  galimą infekcijos sukėlėjų atsparumą antibiotikams, mikrobiologinę situaciją konkrečioje gydymo įstaigoje;
  •  antibiotiko veikimo spektrą, gebįjimą prasiskverbti į plaučių audinį.

Daugelis antibiotikų gali būti vartojami pneumonijai gydyti. Dažniausiai pasirenkami penicilinų grupės antibiotikai. Rečiau skiriama makrolidų, fluorochinolonų, klindamicino, linkomicino, vankomicino, cefalosporinų, karbapenemų, metronidazolio, kitų antimikrobinių vaistų arba jų derinių. Jei pneumonijos sukėlėjas žinomas, skiriamas veiksmingai jį veikiantis antibiotikas, jei sukėlėjas nežinomas – atsižvelgiant į klinikinę situaciją. Svarbu prisiminti, kad bakterijų jautrumas antibiotikams in vivo ir in vitro gali skirtis, o mikrobiologinio tyrimo rezultatai ne visuomet koreliuoja su gydymo efektyvumu. Antibiotiko „neveiksmingumas“ in vitro nereiškia, kad jis bus neveiksmingas in vivo. Svarbiausias pirminis antibiotiko veiksmingumo (neveiksmingumo) požymis yra klinikinis efektas. Nesunkus plaučių uždegimas gali būti gydomas geriamaisiais antibiotikais, o sunkus – intraveniniais. Ligonio būklei pagerėjus (dažniausiai po 2–3 parų) – išnykus kvėpavimo nepakankamumui ir arterinei hipotenzijai, jei virškinimo trakto veikla normali, toliau skiriama siauresnio veikimo spektro arba (paskui) geriamųjų antibiotikų. 

Visuomenėje įgytos pneumonijos gydymas. Dažniausiai skiriamas vienas antibiotikas. Būtina, kad empirinis visuomenėje įgytos pneumonijos gydymas būtų veiksmingas prieš pneumokoką, nes jis yra dažniausias šios pneumonijos sukėlėjas, dažniausia sunkios pneumonijos ir mirties nuo jos priežastis. Dauguma pneumokokų padermių, sukėlusių pneumoniją, jautrūs gydymui standartinėmis beta laktaminių antibiotikų dozėmis. Išimtiniais atvejais sunkiai pneumonijai gydyti gali būti skiriama įvairių antibiotikų derinių (pvz., karbapenemas su vankomicinu). Absoliučiai daugumai asmenų (vaikų ir suaugusiųjų), susirgusių visuomenėje įgyta pneumonija, pirmojo pasirinkimo geriamasis antibiotikas turėtų būti amoksicilinas adekvačiomis dozėmis (suaugusiems daugumai atvejų optimali doze yra 1 g 4 kartus per parą; leng- vai pneumonijai gydyti gali būti skiriama po 1 g 3 kartus per parą). Makrolidai ar fluorochinolonai kaip pirmiausia pasirenkami antibiotikai turėtų būti ski- riami tik išimtiniais atvejais (pvz., esant įrodytai alergijai beta laktaminiams antibiotikams). Jų veiksmingumas prieš svarbiausius pneumonijos sukėlėjus yra menkesnis negu beta laktaminių antibiotikų. Be to, jų vartojimas skatina mikroorganizmų atsparumą daugeliui antibiotikų, o makrolidų (azitromicino) vartojimas ir atipinių mikobakterijų, kaip infekcijos sukėlėjų, plitimą. 

Hospitalinės pneumonijos gydymas. Nors yra įvairių nacionalinių ir tarptautinių rekomendacijų hospitalinei pneumonijai gydyti, dauguma jų nepatvirtintos nepriklausomais didelės apimties aukštos kokybės klinikiniais tyrimais. Lieka neatsakytas svarbiausias klausimas – koks pradinis gydymas turėtų būti skiriamas – vienas, du ar net trys antibiotikai. Pagal ankstyviausias rekomendacijas, pradinis gydymas turi būti efektyvus prieš gramteigiamas ir gramneigiamas bakterijas (iš jų Pseudomonas aeruginosa ir Acinetobacter), o kai yra stafilokokinės infekcijos rizika – ir meticilinui atsparų stafilokoką, t. y. turėtų būti skiriamas toks antibiotikų derinys, kad būtų veiksmingas prieš visus svarbiausius sukėlėjus. Tačiau vėlesni tyrimai parodė, kad toks gydymas nebūtinai yra geriausias pasirinkimas. Be to, antibiotikų deriniai (ypač kai kartu skiriama kolistino, vankomicino, aminoglikozidų ar fluorochinolonų) gali labai pabloginti inkstų funkciją. Sutrikusi inkstų funkcija yra nepriklausomas mirties nuo pneumonijos rizikos veiksnys. Dabar yra vis daugiau įrodymų, kad ligoniui, kuris serga hospitaline pneumonija, tačiau jo būklė nėra kritiškai sunki, gydymą reikia pradėti vienu antibiotiku. Tik tiems ligoniams, kurių hemodinamika nestabili ir jų būklė labai sunki, skirtini du antibiotikai (vienas iš jų turėtų būti veiksmingas prieš Pseudomonas aeruginosa, jei reikia – ir prieš Acinetobacter), o esant didelei meticilinui atsparaus auksinio stafilokoko tikimybei – ir prieš jį veiksmingas antibiotikas (vankomicinas, linezolidas ar kt.). Daugumai hospitaline pneumonija sergančių ligonių po 3–5 dienų gydymo antibiotikų deriniu toliau galima skirti vieną antibiotiką. Antibiotikų skiriama į veną. Tyrimai rodo, kad antibiotikus skiriant lėtos lašinės infuzijos būdu veiksmingumas yra didesnis (dėl kraujyje ilgiau išsilaikančios vaisto koncentracijos, kuri yra didesnė už minimalią inhibicinę koncentraciją), palyginti su tiesiogiai į veną švirkščiamais antibiotikais. Dirbtinai ventiliuojamiems asmenims duomenų apie infekcijos sukėlėją dažniausiai gaunama atlikus bronchoskopiją. Tačiau įrodymų, kad būtų tikslinga gydymo metu kartoti bronchoskopiją ir mikrobiologinį bronchų aspirato tyrimą, nepakanka, išskyrus tuos atvejus, kai gydymas yra neveiksmingas. Jei atlikus naują tyrimą išskirtas kitas sukėlėjas, kuris nejautrus skiriamam antibiotikui, tačiau gydymas yra akivaizdžiai veiksmingas, antibiotiko keisti nereikia. 

Pneumonijos eiga. Tinkamai gydomo antibiotikais ligonio būklė pagerėja (sumažėja karščiavimas, dusulys, silpnumas, susinormina kraujo spaudimas ir kt.) per 48–72 val. Jei per šį laikotarpį teigiamos ligos dinamikos nėra arba būklė pablogėjo, būtina peržiūrėti gydymą (jei galima, padidinti vaisto dozę; skirti papildomą ar kitą antibiotiką), papildomai tirti (kartoti krūtinės ląstos rentgeninį tyrimą; jei reikia, atlikti krūtinės ląstos kompiuterinę tomografiją, bronchoskopiją ir kt.), būklei pagerėjus, gydymą tęsti, tyrimus (pvz., CRB) kartoti po 3 gydymo parų. Ligoniai, kurių CURB 65 ≥ 4, CRB 65 ≥ 3, PSI > 130, o būklė greitai negerėja pradėjus gydyti, turėtų būti perkelti į intensyviosios terapijos skyrių. Ligoniai, kuriems išlieka hipoksemija (PaO2 < 60 mm Hg), nors skiriama pakankamai deguonies, sutrikusi sąmonė, progresuoja hiperkapnija ir acidozė (pH < 7,26) ar yra šokas, taip pat turi būti gydomi intensyviosios terapijos skyriuje. Dažniausiai tinkamai gydomo plaučių uždegimo simptomai išnyksta taip: karščiavimas – 2–4-ą parą, kosulys – 4–9-ą parą (kai pneumonija susergama po ūminės virusinės respiracinės infekcijos, kosulys gali trukti gerokai ilgiau), karkalai – 3–8-ą parą, leukocitozė – 3–4-ą parą, CRB rodiklis per kelias gydymo dienas sumažėja ne mažiau kaip per pusę. Aspiracinės pneumonijos (cheminio pneumonito) eiga neretai yra dvifazė – pradėjus gydyti iš pradžių būna pagerėjimas, tačiau vėliau dėl antrinės bakterinės infekcijos būklė gali vėl pablogėti. Prisimintina, kad rentgeninis pagerėjimas atsiranda gerokai lėčiau negu klinikinis. Asmenims iki 50 metų rentgeniniai plaučių infiltracijos požymiai paprastai išnyksta per 4 savaites. Vidutiniškai rentgeniniai plaučių infiltracijos požymiai išnyksta po 2 savaičių apie 50 proc. ligonių, po 4 savaičių – apie 70 proc., o po 6 savaičių – apie 80 proc. Kontrolinis krūtinės ląstos rentgeninis tyrimas kartojamas atsižvelgus į klinikinį poreikį. Pseudomonas aeruginosa ir Klebsiella pneumoniae sukelta pneumonija rezorbuojasi ilgiau. Vyresniems ir sergantiems LOPL bei kitomis ligomis asmenims pneumonijos rezorbcija gali užtrukti iki 3 mėnesių. Lėta visuomenėje įgytos pneumonijos rezorbcija būna apie 20 proc. atvejų. Lėtą pneumonijos rezorbciją lemia rūkymas, LOPL, alkoholizmas, vyresnis amžius, cukrinis diabetas, sunkios širdies, inkstų ir kepenų ligos, skystis pleuros ertmėje, netinkamas pneumonijos gydymas. Optimali plaučių uždegimo gydymo trukmė tiksliai nežinoma. Visuomenėje įgyta pneumonija gydoma mažiausiai 5 dienas, o hospitalinei pneumonijai gydyti dažniausiai pakanka 8 dienų. Staphylococcus aureus ar Pseudomonas aeruginosa sukeltą plaučių uždegimą dažniausiai reikia gydyti ilgiau. Gydant nekomplikuotą pneumoniją, antibiotikų skiriama dar iki trijų parų po to, kai kūno temperatūra tampa normali ir išnyksta karkalai. Praktiškai gydoma, kol išnyksta klinikiniai ligos simptomai.

Pneumonijos komplikacijos. Dažniausios pneumonijos komplikacijos yra ūminis kvėpavimo nepakankamumas, bakterieminis šokas, sepsis, respiracinio distreso sindromas, plaučių audinio destrukcija, plaučių pūlinys, eksudacinis pleuritas (apie 40 proc. atvejų), empiema (apie 4 proc. atvejų), meningitas, perikarditas, endokarditas. Dirbtinė plaučių ventiliacija gali sukelti infekcinį (su dirbtine ventiliacija susijusį) trachėjitą (būdinga – karščiavimas; pūlingas trachėjos sekretas; reikšmingai didelis bakterijų kiekis pasėlyje iš trachėjos sekreto; nėra rentgeninių pneumonijos požymių), trachėjos gleivinės opinį uždegimą, trachėjos pointubacinę stenozę, ryklės minkštųjų audinių pažeidimą ir kt. Asmenų, sergančių su dirbtine plaučių ventiliacija susijusia pneumonija, burnoje ir trachėjoje gali atsirasti Candida. Nepakanka duomenų atsakyti į klausimą, ar toks Candida aptikimas trachėjos ar bronchų aspirate yra kliniškai reikšmingas. Neaišku, ar tai yra blogėjančios ligonio būklės priežastis, ar tik jos rodiklis. Esamų tyrimų duomenys neparodė teigiamo specifinių vaistų prieš Candida poveikio, išskyrus tuos atvejus, kai Candida buvo išskirta iš kraujo arba aptikta plaučių biopsinėje medžiagoje. Todėl dažniausiai specifinio gydymo nuo grybelio nereikia. Tačiau būtina atsiminti, kad Candida neretai yra antrinės Pseudomonas aeroginosa infekcijos pranašas. Jei sergančiam dirbtinai ventiliuojamų asmenų pneumonija ligoniui iš tracheobronchinio sekreto aspirato buvo išskirtas Aspergillus, gydyti specifiniais vaistais dažniausiai būtina.

Prognozė. Pneumokokas yra dažniausias mirtį sukeliančios visuomenėje įgytos pneumonijos sukėlėjas. Įvairių tyrimų duomenimis, labiausiai mirties riziką padidina senyvas ligonio amžius, pneumonijos ir gretutinės ligos sunkumas, o ne pneumokoko serotipas. Tačiau yra duomenų, kad nutukę ligoniai rečiau miršta nuo visuomenėje įgytos pneumonijos. Įvairių autorių duomenys apie mirštamumą nuo plaučių uždegimo labai skiriasi. Bendras asmenų, sergančių visuomenėje įgyta pneumonija, mirštamumas yra nuo 5 proc. iki 14 proc. Mirštamumas nuo jos, kai uždegiminė infiltracija apima vieną plaučio skiltį, yra apie 1 proc., kai dvi arba daugiau skilčių ar yra bakteriemija, leukopenija, – apie 10 proc. Mirštamumas nuo sunkios visuomenėje įgytos pneumonijos yra 30–40 proc. Labai didelis mirštamumas yra nuo gripo sukelto plaučių uždegimo, kuris komplikavosi respiracinio distreso sindromu (nuo gripo nepasiskiepijusiems asmenims). Bendras mirštamumas nuo hospitalinės pneumonijos – 20–50 proc., o nuo dirbtinai ventiliuojamų asmenų pneumonijos – nuo 15 proc. iki 50 proc. Jei plaučių uždegimo sukėlėjas yra Pseudomonas aeruginosa arba Acinetobacter, mirštamumas siekia 75 proc. Senyvų žmonių mirštamumas nuo plaučių uždegimo yra 30–60 proc. Dažniausiai mirtis nuo pneumonijos, susijusios su sveikatos priežiūra, įvyksta dėl sunkių ligonio gretutinių ligų ir jo terminalinės būklės.

Profilaktika. Pneumonijos profilaktiką sudaro higienos priemonės – rankų plovimas, medicininių kaukių dėvėjimas kosintiems ligoniams, kad būtų sumažintas respiracinių infekcijos sukėlėjų plitimas, adekvati medicinos įrangos ir slaugos priemonių priežiūra, skiepijimasis nuo gripo (įskaitant gyventojus ir medicinos darbuotojus). Antibiotikai pneumonijos profilaktikai nevartotini. Sintetiniai vitaminai nuo plaučių infekcijų neapsaugo ir sveikimo nepagreitina. Vakcina nuo gripo yra veiksmingiausia medikamentinė pneumonijos profilaktikos priemonė. Jos veiksmingumas – apie 70–100 proc. Ty- rimai rodo, kad gripo vakcina paskiepytų žmonių pneumonijos eiga yra gerokai lengvesnė, mirties tikimybė mažesnė negu neskiepytų asmenų. Duomenys apie pneumokokinių vakcinų veiksmingumą ir ilgalaikį poveikį yra nevienareikšmiški. Nors kai kurios organizacijos rekomenduoja polisacharidinę pneumokokinę vakciną suaugusiems kaip plaučių uždegimo prevencijos priemonę, nepriklausomi tyrimai ir metaanalizės rodo, kad jos veiksmingumas yra nepakankamas. Pastaraisiais metais gaunama vis daugiau duomenų apie anksčiau pastebėtą ne tik teigiamą, bet ir neigiamą ilgalaikį skiepijimo pneumokokine vakcina efektą. Tyrimai akivaizdžiai parodė, kad, vakcinuojant vaikus konjuguota pneumokokine vakcina, sumažėja vakcinos serotipų pneumokokų nešiojimas nosiaryklėje, tačiau joje atsiranda kitų serotipų pneumokokų (tyrimai rodo, kad vienu metu vieno žmogaus nosiaryklėje gali persistuoti iki 93 serotipų pneumokokų padermių), hemofilų bei stafilokokų (o tai yra pneumonijos rizikos veiksnys). Toks pats bakterijų nešiojimo nosiaryklėje pokytis įvyksta paskiepytų vaikų šeimos nariams. Nors apskritai vaikų sergamumas pneumonija (kol kas?) sumažėjo, tačiau nepriklausomi įvairiose šalyse atlikti didelės apimties tyrimai parodė, kad pneumokokine vakcina paskiepyti vaikai dažniau serga sunkia pneumonija, kuriai dažnai būdinga plaučių audinio destrukcija ir komplikuotas parapneumoninis pleuritas ar empiema. Šias komplikacijas dažniausiai lemia ne vakcinų serotipų pneumokokai (kurie anksčiau vertinti kaip nepavojingi), nepriklausomai nuo jų jautrumo penicilinams ir stafilokokai. Svarbiausios hospitalinės pneumonijos profilaktikos priemonės yra rūpestinga sunkiai sergančių asmenų burnos ir nosiaryklės priežiūra, vienkartinių medicininių ir slaugos priemonių naudojimas, neinvazinė plaučių ventiliacija, kai ją galima skirti vietoje dirbtinės plaučių ventiliacijos. Rekomenduojama ankstyva tracheostomija ligoniams, kuriems vykdoma dirbtinė plaučių ventiliacija, sąmonę slopinančių vaistų ir miorelaksantų ribojimas, aspiracijos ir trachėjos gleivinės kraujotakos pažeidimo profilaktikai intubacinio vamzdelio manžetės slėgis turėtų būti 20–30 H2O arba 15–22 mm Hg (geriau – ties apatine riba). Hospitalinių infekcijos sukėlėjų atsparumui antibiotikams mažinti rekomenduojama periodiškai (pvz., kas pusę metų) palaipsniui keisti gydymo algoritmus (skiriamus antibiotikus ar jų derinius). 

 

 

Klinikinė pulmonologija, ketvirtasis papildytas leidimas / parengta vadovaujant Edvardui Danilai

Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2015 m. – 989 p.
 

Naujausi gydytojų atsakymai

Mūsų draugai