Plaučių pokyčiai sergant sisteminėmis kolagenozėmis ir vaskulitais

Sisteminės kolagenozės ir vaskulitai – tai grupė ligų, kurioms būdingas autoimuninės kilmės jungiamojo audinio pažeidimas. Plaučių vaskulitai yra heterogeninė ligų grupė, apimanti pirminius ir antrinius vaskulitus bei įvairias jungiamojo audinio ligas, pažeidžiančias plaučių kraujagysles. Šios būklės prisikiriamos intersticinėms plaučių ligoms. Dėl labai tankaus kraujagyslių tinklo, didelio įvairių imunokompetentinių ląstelių skaičiaus, nuolatinio kontakto su antigenais, patenkančiais aerogeniniu ir hematogeniniu būdu, plaučiai dažnai pažeidžiami sergant sisteminėmis jungiamojo audinio ir kraujagyslių ligomis. Sisteminių vaskulitų diagnostika ir gydymas yra vienas iš sunkiausių išbandymų gydytojui klinikinėje medicinoje. Šios ligos gana retos. Tikslus sergamumas jomis (kai pažeidžiama kvėpavimo sistema) nežinomas. Šių ligų simptomai yra nespecifiniai, panašūs į simptomus sergant neoplazinėmis, infekcinėmis ir kitomis ligomis. Tai lemia sunkią neretai pavėluotą diagnostiką bei gydymą.

Etiologija. Etiologija nežinoma. Vieningos plaučių pažeidimo sergant sisteminės kolagenozėmis ir vaskulitais klasifikacijos nėra. Nesutarta, ar jas klasifikuoti pagal intersticinės plaučių ligos pažeidimo tipą, ar pagal jungiamojo audinio ligą.

Patogenezė. Sergant sisteminėmis jungiamojo audinio ir kraujagyslių ligomis, dažniausiai pažeidžiamos smulkios kraujagyslės – arteriolės, venulės ir alveolių kapiliarai. Plaučiuose kaupiasi neutrofilai. Tiksli jų kaupimosi ir aktyvacijos priežastis neaiški. Manoma, kad tam turi reikšmės antineutrofiliniai antikūnai (ANCA). ANCA (dauguma jų yra imunoglobulinų G klasės antikūnai), prisijungę prie neutrofilų ir monocitų, sukelia jų destrukciją (pagreitina apoptozę) ir (ar) aktyvaciją (biologiškai aktyvių medžiagų išsiskyrimą). Aktyvinti neutrofilai ir jų išskiriamos medžiagos pažeidžia kraujagyslių vientisumą. Eritrocitai patenka į alveoles. Alveolėse pradeda kauptis fibrinas, laisvas hemosiderinas, hemosideriną fagocitavę makrofagai. Vyksta dalies kapiliarų trombozė, fibrinoidinė nekrozė, vėliau – kraujosruvos organizacija, antrojo tipo alveolocitų hiperplazija, plaučių fibrozė. Plaučių vaskulitas gali būti pirminis (granulomatozė su poliangitu, eozinofilinė granulomatozė su poliangitu, mikroskopinis poliangitas ir kt.) ir antrinis (sisteminė raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas, polimiozitas bei dermatomiozitas ir kt.). 

Plaučių pažeidimo sergant sisteminėmis kraujagyslių ir jungiamojo audinio ligomis tipas (patologiniai morfologiniai pokyčiai). Sergant sisteminiais vaskulitais ir kolagenozėmis gali būti įvairių plaučių pažeidimų. Daugumai šiomis ligomis sergančių ligonių yra subklinikinis alveolitas (matoma subtilių plaučių pokyčių kompiuterinėse tomogramose). Plaučių pažeidimas gali būti pirmasis vaskulitų pasireiškimas. Grėsmingiausias plaučių pažeidimas – difuzinis kraujavimas į alveoles. Jo nediagnozavus laiku ir nepradėjus specifinio gydymo, 25–60 proc. ligonių miršta. Jie yra nespecifiniai – galimi sergant įvairiomis, dažniausiai intersticinėmis, plaučių ir kitų organų ligomis, pažeidžiančiomis plaučius. Kai plaučių, pažeistų dėl sisteminės jungiamojo audinio ligos, pažeidimo tipas yra įprastinė intersticinė pneumonija, ligonio prognozė yra geresnė, negu sergant atitinkamo sunkumo idiopatine įprastine intersticine pneumonija (idiopatine plaučių fibroze). 

Reumatoidinis artritas. Nors tiksliai nežinoma, kaip dažnai sergant reumatoidiniu artritu pažeidžiami plaučiai, manoma, kad tai pasitaiko daugiau negu pusei visų ligonių. Paprastai plaučiai pažeidžiami vėlyvoje ligos stadijoje. Kliniškai reikšmingas pažeidimas pasitaiko iki 15 proc. atvejų. Sergant reumatoidiniu artritu galimi šie plaučių pažeidimai: intersticinė plaučių infiltracija (alveolitas), pleuritas (sausasis ar eksudacinis), pneumofibrozė (įprastinė intersticinė pneumonija arba nespecifinė intersticinė pneumonija, limfoidinė intersticinė pneumonija, obliteruojantis bronchiolitas, organizuojanti pneumonija, eozinofilinė pneumonija, bronchektazės, reumatoidiniai mazgai – granulominis uždegimas su fibrinoidine nekroze centre (labai retai). Dažniausiai būna alveolitas ir plaučių fibrozė. Jie lemia restrikcinį ventiliacinės plaučių funkcijos sutrikimą. Alveolitas ir (ar) plaučių fibrozė paprastai yra subklinikiniai, aptinkami tik atlikus kompiuterinę plaučių tomografiją. Yra duomenų, kad reumatoidinis faktorius pablogina sąnarių būklę, tačiau apsaugo nuo plaučių fibrozės progresavimo. Restrikcinis ventiliacinės plaučių funkcijos sutrikimas būna maždaug 40 proc. šių ligonių, o radiologinių (ne kompiuterinės tomografijos) plaučių fibrozės požymių – maždaug 1 proc. Skysčio pleuros ertmėse (paprastai nedaug) būna maždaug 5 proc. ligonių, dažniausiai dešiniojoje pleuros ertmėje, pleuros punktate – padidėjęs LDH (laktato dehidrogenazės) aktyvu- mas. Plaučių reumatoidinių mazgų, 0,5–5,0 cm dydžio, gali būti aptinkama atliekant krūtinės ląstos rentgeninį tyrimą. Mazgai paprastai yra gerai apriboti, labai retai su ertme viduje. Plaučių pažeidimas lemia 10–20 proc. visų mirties atvejų sergant reumatoidiniu artritu. 

Sisteminė raudonoji vilkligė. Esant sisteminei raudonajai vilkligei būdingi antikūnai prieš įvairius branduolio antigenus – antinukleariniai antikūnai (ANA), antikūnai prieš dvispiralę deoksiribonukleorūgštį (DNR) ir kt. Dažniausiai serga jaunos moterys. Plaučiai yra pažeidžiami daugiau kaip pusės ligonių. Dažniausi pažeidimo tipai – ūminė intersticinė pneumonija (difuzinis alveolių pažeidimas), nespecifinė intersticinė pneumonija, limfocitinė (limfoidinė) intersticinė pneumonija ir plaučių arterijų trombinė embolija. Rečiau gali būti sausasis (dažniausiai) ar eksudacinis pleuritas, plaučių edema (dėl inkstų pažeidimo). Difuzinis kraujavimas į alveoles (pasitaiko iki 4 proc. atvejų) gali būti pirmasis ligos simptomas. Mirštamumas nuo jo sudaro 50–90 proc. Tačiau dažniausiai plaučių pažeidimas (išskyrus difuzinį kraujavimą į plaučius) progresuoja pamažu ir ilgainiui aprimsta.

Sisteminė sklerozė (difuzinė skleroderma). Plaučiai pažeidžiami maždaug 80 proc. ligonių, sergančių sistemine skleroze. Dažniausiai pasitaiko plaučių fibrozė (morfologinė išraiška – įprastinė intersticinė pneumonija arba nespecifinė intersticinė pneumonija), progresuojanti ir pamažu visiškai pažeidžianti plaučių parenchimos struktūrą bei sukelianti lėtinį kvėpavimo nepakankamumą, plautinė arterinė hipertenzija. Dažnai pasitaiko ir aspiracinė pneumonija. Krūtinės ląstos rentgenogramose ir kompiuterinėse tomogramose matoma plaučių fibrozė ir antrinės tempimo bronchektazės. Ligos prognozė esti bloga.

Dermatomiozitas ir polimiozitas. Plaučiai pažeidžiami daugiau negu pusei visų šiomis ligomis sergančių ligonių. Dermatomiozitas ir polimiozitas gali sukelti alveolinę hipoventiliaciją, nes kvėpavimo raumenys yra silpni, o alveolitą ir aspiracinę pneumoniją, – nes silpni ryklės raumenys. Alveolitas ir aspiracinė pneumonija gali lemti obliteruojantį bronchiolitą, pneumofibrozę ar difuzinį alveolių pažeidimą. Kiti galimi plaučių pažeidimo tipai yra plaučių stazė (esant pažeistai širdžiai), plautinė arterinė hipertenzija, pleuritas, nespecifinė intersticinė pneumonija, organizuojanti pneumonija su obliteruojančiu bronchiolitu, įprastinė intersticinė pneumonija, difuzinis alveolių pažeidimas, plaučių kapiliaritas. Vyraujantis pažeidimo tipas lemia atitinkamus klinikinius simptomus ir plaučių rentgeninius pokyčius.
Sjogreno (Sjögren) sindromas. Plaučių pažeidimas paprastai yra nedidelės apimties. Dažniausi plaučių pažeidimo tipai yra nespecifinė intersticinė pneumonija, limfocitinė intersticinė pneumonija, bronchiolitas, bronchektazės ir plonasienės cistos plaučių parenchimoje. Retai liga gali komplikuotis plaučių amiloidoze. Mišri jungiamojo audinio liga. Plaučių pažeidimas gali būti įvairus – intersticinė liga, aspiracinė pneumonija, pleuritas ir kt.

Nediferencijuota jungiamojo audinio liga. Būdingiausias plaučių pažeidimo pobūdis yra nespecifinė intersticinė pneumonija. Retai pasitaiko pneumofibrozė (nediferencijuota), organizuojanti pneumonija arba įprastinė intersticinė pneumonija.
Polichondritas. Polichondritas yra daugiasistemė liga, kuriai būdingas uždegimas ir kremzlių destrukcija. Liga diagnozuojama, kai yra bent trys iš šių klinikinių požymių: abiejų ausų chondritas, neerozinis seronegatyvus uždegiminis artritas, nosies chondritas, akių uždegimas, kvėpavimo takų chondritas, klausos audiovestibulinis pažeidimas. Trachėja ir (ar) bronchai pažeidžiami ne mažiau kaip pusei ligonių. Tai yra blogos prognozės rodiklis. Polichondritas sukelia trachėjos ar bronchų stenozę, kurios priežastis – uždegimas, kremzlių destrukcija ir bronchų randinė stenozė. Retai pažeidžiami smulkieji bronchai. Jeigu jie pažeidžiami, susiformuoja bronchektazių ir oro spąstai. Trachėjos kolapsas gali sukelti ūminę asfiksiją. Kompiuterinė tomografija ir endobronchinė sonoskopija padeda įvertinti kremzlių pažeidimo dydį, tačiau svarbiausias trachėjos ir bronchų kremzlių pažeidimo diagnostikos metodas yra bronchoskopija. Ligos eiga įvairi.

Granulomatozė su poliangitu (anksčiau vadinta Vėgenerio (Wegener's) granulomatoze). Granulomatozė su poliangitu yra dažniausias su ANCA susijęs vaskulitas. Jam būdinga triada – viršutinių kvėpavimo takų pažeidimas (sinusitas, kraujavimas iš nosies, otitas; kremzlių ar kaulų destrukcija), apatinių kvėpavimo takų bei plaučių pažeidimas (bronchų gleivinės pažeidimas, bronchų stenozė; plaučių infiltratai, dariniai, aseptinė plaučių destrukcija, intraalveolinės kraujosruvos) ir glomerulonefritas. Dažniausi plaučių pažeidimo tipai yra alveolitas ar granulominis pneumonitas su nekrozės zonomis, difuzinis alveolių pažeidimas. Retai pasitaiko organizuojanti pneumonija, endogeninė lipoidinė pneumonija, bronchiolitas. Plaučiai pažeidžiami maždaug 90 proc. ligonių. Dažniausiai būna įvairaus dydžio (nuo kelių milimetrų iki 10 cm) darinių abiejuose plaučiuose. Jų gali būti vienas, keli ar keliolika. Didesniuose kaip 2 cm skersmens dydžio dariniuose dažnai būna matoma irimo požymių. Intraalveolinės kraujosruvos (pasitaiko maždaug 8 proc. atvejų) krūtinės ląstos rentgenogramoje pasireiškia difuziniais plaučių infiltratais, o kompiuterinėje tomogramoje – matinio stiklo vaizdu. Eksudacinis pleuritas pasitaiko maždaug 20 proc. ligonių. Trachėja ar bronchai pažeidžiami (dažniausiai opinis gleivinės uždegimas, stenozė) apie 40 proc. ligonių. Tarpuplaučio limfmazgiai padidėja retai. cANCA būna iki 90 proc. ligonių.  Visuotinai priimtų granulomatozės su poliangitu diagnostikos kriterijų nėra. Pagal JAV reumatologų kolegijos 1990 metų rekomendacijas, granulomatozė su poliangitu gali būti diagnozuojama, kai yra ne mažiau kaip du iš šių požymių: 1) skausmingos burnos opos arba kraujingos ar pūlingos išskyros iš nosies; 2) radiologiniai plaučių pažeidimo požymiai – židiniai, infiltratai arba ertmės; 3) mikrohematurija; 4) biopsinėje medžiagoje yra granulominio uždegimo arterijos sienoje arba perivaskulinėje srityje. Kitų autorių nuomone, granulomatozė su poliangitu gali būti diagnozuota, kai yra kvėpavimo sistemos granulominis uždegimas ir smulkių arba vidutinių arterijų uždegimas. Granulomatozė su poliangitu skirtina nuo kitų plaučių granulominių vaskulitų.

Eozinofilinė granulomatozė su poliangitu. Eozinofilinė granulomatozė su poliangitu (anksčiau vadinta Churg-Strauss sindromu) yra liga, kuriai būdingas eozinofilinis audinių uždegimas, granulomos su nekroze, nekrozinis vaskulitas ir kvėpavimo takų pažeidimas. Liga susijusi bronchine astma (apie 90 proc. atvejų) ir eozinofilija. Šia liga serga nuo 10 iki 13 asmenų iš 1 mln. gyventojų. Kiti, rečiau pasitaikantys ligos simptomai yra karščiavimas, svorio mažėjimas, mialgija, sąnarių skausmas, odos bėrimas, glomerulonefritas, neuritas, perikarditas, miokardo infarktas, nosies polipai, eozinofilinis gastroenteritas ir kt. Eozinofilinė granulomatozė su poliangitu gali pasireikšti (bet nebūtinai) trimis klinikinėmis fazėmis. Pirmoji fazė – alerginis rinitas, bronchinė astma, kraujo eozinofilija, eozinofilinė pneumonija ar eozinofilinis gastroenteritas. Kuriam ligoniui, sergančiam eozinofiline pneumonija, ateityje bus vaskulitas, nuspėti neįmanoma. Pirmosios fazės simptomų gali būti nuo kelerių iki 30 metų (vidutiniškai 3–8 metus), kol pasireiškia sisteminis vaskulitas. Antroji fazė – sisteminis vaskulitas. Trečioji fazė – povaskulitinė fazė. Jai būdingas išliekantis alerginis rinitas ir bronchinė astma. Tačiau svarbu prisiminti, kad bronchinė astma gali pasireikšti ne prieš vaskulito stadiją, o po jos. Kraujo eozinofilija yra banguojančio pobūdžio, gali išnykti savaime ar gydant gliukokortikosteroidais.  Patologiniai morfologiniai pokyčiai, būdingi plaučių pažeidimui sergant eozinofiline granulomatoze su poliangitu – nekrozinis vaskulitas, eozinofilų infiltracija ir eozinofilinės granulomos su nekroze. Retai plaučių biopsinėje medžiagoje aptinkami visi trys požymiai. Labai retai būna kapiliaritas. Rezorbavusis granulomai, gali likti fibrozė ir kalcinatų. Plaučių rentgenogramose ir kompiuterinėse tomogramose dažniausiai matoma infiltratų (eozinofilinių), kurie gali savaime išnykti. Rečiau pasitaiko eksudacinis (eozinofilinis) pleuritas. Tarpuplaučio limfmazgiai padidėja retai. Kartais bronchoskopuojant matomas opinis granuliacinis trachėjos ar bronchų gleivinės pažeidimas. BAL skystyje aptinkama daugiau eozinofilų. Ligonių, kuriems plaučių rentgeno tyrimo metu matoma infiltratų, BAL skystyje būna daugiau eozinofilų. Daugumos ligonių kraujyje padidėja imunoglogulino E kiekis. pANCA aptinkama pusei ligonių, o cANCA – iki 10 proc. ligonių. Liga gali pasireikšti vaskulitiniu fenotipu (apie 40 proc. atvejų), kuriam būdinga pANCA, inkstų pažeidimas, neuropatija, odos pažeidimas arba audinių pažeidimo fenotipu (apie 60 proc. atvejų), kuriam būdinga eozinofilinė pneumonija, eozinofilinis miokarditas, karščiavimas. Visuotinai priimtų eozinofilinės granulomatozės su poliangitu diagnostikos kriterijų nėra. Liga diagnozuojama remiantis būdingais klinikiniais, laboratoriniais ir patomorfologiniais pokyčiais. Visuomet būtina įsitikinti, kai nėra infekcijos ir kitų eozinofilijos priežasčių. Ligos recidyvas gali pasireikšti bronchų obstrukcijos sustiprėjimu, eozinofiline pneumonija, kraujo eozinofilija, sisteminiais simptomais.

Nekrozinė sarkoidinė granulomatozė. Nekrozinė sarkoidinė granulomatozė yra labai reta liga, kuriai būdingos plaučių sarkoidinės granulomos, nekrozės zonos ir plaučių vaskulitas. Ligos etiologija ir patogenezė nežinomos. Dažniau serga moterys. Krūtinės ląstos rentgenogramose ir kompiuterinėse tomogramose matoma įvairaus dydžio pavienių ar dauginių plaučių infiltratų ar darinių, kuriuose gali būti irimo požymių. Tarpuplaučio limfmazgiai padidėja retai. Sergant nekrozine sarkoidine granulomatoze, nebūna viršutinių kvėpavimo takų pažeidimo, sisteminio vaskulito ar glomerulonefrito. Ligos prognozė yra gera.
Plaučių infiltratus ir (ar) darinius, esant plaučių irimo ertmei, reikia skirti nuo kitų patologinių būklių (pvz., plaučių pažeidimo rūkant marihuaną), kurioms būdingas granulominis pažeidimas su nekroze.

Mikroskopinis poliangitas. Mikroskopinis poliangitas – sisteminis smulkiųjų kraujagyslių vaskulitas, kuriam būdingas glomerulonefritas ir ūminis difuzinis kraujavimas į plaučių parenchimą. Skirtingai nuo granulomatozės su poliangitu, viršutinių kvėpavimo takų nepažeidžia. Ūminių alveolinių kraujosruvų pasitaiko iki 30–50 proc. ligos atvejų. Kraujavimui kartojantis, atsiranda pneumofibrozė, sukelianti lėtinį kvėpavimo nepakankamumą. Kiti ligos simptomai yra karščiavimas, svorio mažėjimas, odos bėrimas, kraujavimas iš virškinimo trakto ir kt. pANCA aptinkama apie 60 proc. ligonių, o cANCA – iki 15 proc. Gudpasčerio (Goodpasture) sindromas. Šiam sindromui būdingi cirkuliuojantys antikūnai prieš glomerulų pamatinę membraną, difuzinės alveolinės kraujosruvos  ir glomerulonefritas. Dažniausiai serga jauni vyrai ir vyresnio amžiaus moterys. Pastarųjų metų atliktų tyrimų duomenimis, kad atsirastų plaučių pažeidimas, nepakanka vien tik antikūnų prieš glomerulų pamatinę membraną. Būtini papildomi veiksniai. Svarbiausi iš jų yra tabako rūkymas ir infekcija. Dažniausiai pirmą kartą liga pasireiškia plaučių pažeidimo simptomais – kosuliu, dusuliu, difuziniu kraujavimu į alveoles, kraujo atkosėjimu. Diagnozė nustatoma aptikus antikūnų prieš glomerulų pamatinę membraną kraujyje ar G klasės imunoglobulinų ant glomerulų pamatinės membranos inkstų bioptate. 

Vaskulitų ir kolagenozių sukeltų plaučių pažeidimų diagnostikos principai. Sisteminės kolagenozės ar vaskulito sukeltą plaučių pažeidimą reikia įtarti, kai plaučių rentgenogramose ar kompiuterinėse tomogramose matoma darinių (gali būti su destrukcijos požymiais), yra klinikinių kitų organų (inkstų, viršutinių kvėpavimo takų ir kt.) ligos požymių, taip pat kai yra kraujavimo iš plaučių (ar į plaučių parenchimą) požymių. Ligonis, kuriam įtariamas (ir patvirtinamas) plaučių vaskulitas, turi būti tiriamas ir gydomas tokių ligonių diagnostikos ir gydymo patirtį turinčiuose pulmonologijos centruose. Auksinio plaučių vaskulitų diagnostikos standarto nėra. Liga diagnozuojama remiantis tipiškais klinikiniais simptomais, radiologinio plaučių ir imuninio kraujo tyrimo duomenimis. Jei įmanoma, atliekama odos, viršutinių kvėpavimo takų ar inkstų biopsija. Plaučių biopsijos daugumai ligonių atlikti nerekomenduojama (sprendžiama individualiai įvertinus galimą naudos ir rizikos santykį). Bronchoskopinė plaučių biopsija dažnai yra rizikinga dėl galimo gausaus kraujavimo iš plaučių. Tačiau gali būti būtina, kai įtariamos infekcinės komplikacijos (pvz., invazinė aspergiliozė). Be to, bronchoskopinės plaučių biopsijos metu gautos medžiagos pokyčiai dažnai yra nespecifiniai. Jei išimtiniais atvejais plaučių biopsija būtina, rekomenduojama geriau atlikti chirurginę plaučių biopsiją. Tačiau svarbu prisiminti, kad po jos ligonio būklė gali labai pablogėti, jis gali mirti nuo kvėpavimo nepakankamumo. Todėl, kai ligonio būklė sunki (įtariamas difuzinis kraujavimas į alveoles), pradedama gydyti nelaukiant diagnozės patvirtinimo. Klinikinėje praktikoje svarbiausia laiku diagnozuoti (įtarti) vaskulitų sukeltą ūminį kraujavimą į plaučių parenchimą. Jo klinikiniai simptomai dažniausiai nespecifiniai – kosulys, įvairaus laipsnio dusulys, kartais atkosima kraujo, karščiuojama. Kraujavimas į plaučių parenchimą paprastai sukelia ūminį kvėpavimo nepakankamumą, tačiau net vykstant difuziniam kraujavimui į plaučius kraujo neatkosima nuo vieno trečdalio iki dviejų trečdalių visų atvejų. Kraujavimą į plaučius visuomet reikėtų įtarti, kai krūtinės ląstos rentgenogramose matoma difuzinių alveolinių infiltratų, mažėja kraujo hemoglobino koncentracija ir hematokrito rodiklis. Ūminei kraujavimo į plaučių parenchimą stadijai būdingi simetriniai netolygūs ar difuziniai plaučių sustandėjimo plotai, orinės bronchogramos. Plaučių kompiuterinėse tomogramose matoma matinio stiklo plotų. Po dviejų trijų dienų, kai kraujas absorbuojamas, matoma retikulinių pokyčių, kurie kompiuterinėse tomogramose pasireiškia dauginiais 1–3 mm dydžio židiniais. Po vienos dviejų savaičių patologiniai pokyčiai krūtinės ląstos rentgenogramose ir plaučių kompiuterinėse tomogramose išnyksta. Jei epizodinis kraujavimas į plaučius kartojasi, retikuliniai pokyčiai išlieka, vėliau išsivysto plaučių fibrozė. Kraujavimą į plaučių parenchimą galima patvirtinti atlikus bronchoalveolinį lavažą (BAL). Aspiruotame iš plaučių skystyje būna kraujo. Kiti sisteminių vaskulitų ir jungiamojo audinio ligų sukeliami plaučių pažeidimai (alveolitas, eozinofiliniai infiltratai, bronchektazės ir kt.) paprastai nesukelia ūminio kvėpavimo nepakankamumo, todėl diagnozuojami lengviau – atlikus kompiuterinę plaučių tomogramą, dujų difuzijos tyrimą, BAL ir kt. Kita vertus, svarbu prisiminti, kad plaučių pažeidimas gali pasireikšti tik subtiliais plaučių pokyčiais, matomais tik atlikus krūtinės ląstos kompiuterinę tomografiją ir paribinėmis kraujo imuninių žymenų reikšmėmis (plaučių pažeidimas gali būti pirmasis sisteminės kolagenozės ar vaskulito požymis). Visiems ligoniams, kuriems įtariamas ar diagnozuojamas neaiškios kilmės kraujavimas į plaučius, būtina tirti antineutrofilinius antikūnus (ANCA) ir kitus imuninius vaskulitų ir jungiamojo audinio ligų žymenis. Perinuklearinių antineutrofilinių antikūnų (pANCA) aptinkama sergant mikroskopiniu poliangitu, granulomatozė su poliangitu kt. Citoplazminiai antineutrofiliniai antikūnai (cANCA) labai būdingi granulomatozei su poliangitu. Vaskulitas ir kolagenozė – ne vienintelės priežastys, galinčios sukelti difuzinį kraujavimą į alveoles. Jį taip pat gali sukelti antifosfolipidinis sindromas, krioglobulinemija, koagulopatija, mitralinė stenozė, kaulų čiulpų transplantacija, vaistai (citostatikai), įkvėptos toksinės medžiagos, dūmai, infekcija ir kt.
Plaučių vaskulitų sukeltų pažeidimų gydymo principai. Plaučių vaskulitų gydymas yra etapinis – remisiją indukuojanti terapija, ilgalaikė terapija ir pneumocistinės pneumonijos profilaktika. Remisiją indukuojančios terapijos tikslas – kiek įmanoma greičiau sumažinti uždegimą bei ligos simptomus, išvengti negrįžtamo audinių pažeidimo. Ilgalaikės terapijos tikslas – (kiek įmanoma mažesnė) imunosupresija, kad išvengti ligos paūmėjimų. Ankstyva, nesunki liga gali būti gydoma geriamojo prednizolono ir metotreksato deriniu, sunki liga – metilprednizolono ir ciklofosfamido deriniu. Ilgalaikiam gydymui skiriama prednizolono ir azatioprino arba prednizolono ir metotreksato derinio.
Remisiją indukuojanti terapija. Nesvarbu, ar plaučių vaskulitas yra izoliuotas, ar yra sisteminės ligos dalis, nesunkiais atvejais pirmiausia pasirenkami vaistai yra prednizolonas (po 1 mg/kg per dieną per os) arba metilprednizolonas (250–1000 mg per dieną į veną 3–5 dienas, paskui – prednizolonas po 1 mg/kg per dieną per os). Tokia geriamojo prednizolono doze gydoma mažiausiai 1 mėn. Paskui 3 mėn. skiriama mažesnė dozė (bet ne mažesnė negu 15 mg per dieną). Ilgalaikiam gydymui skiriama prednizolono dozė yra 7,5–10 mg per dieną. Nesunkiais granulomatozės su poliangitu atvejais, kai yra tik kvėpavimo takų ir plaučių pažeidimas, gali būti skiriama prednizolono ir metotreksato (po 25 mg 1 kartą per savaitę). Sunkiais su ANCA susijusio vaskulito atvejais indukcinei terapijai kartu su prednizolonu (arba metilprednizolonu) skiriama ciklofosfamido (0,5–1 g/m2 į veną 1 dieną iš pradžių kas 2 savaites, paskui – kas 3 savaites, iš viso 3–6 mėn.). Kai ligos eiga sunki, greita papildomai skiriama plazmaferezių. Ciklofosfamido nebeskiriama, kai tik pasiekiama remisija.

Ilgalaikė terapija. Kai tik pasiekiama remisija, vietoje ciklofosfamido kartu su prednizolonu skiriama azatioprino po 2–3 mg/kg per dieną (pradedama nuo 0,5 mg/kg per dieną dozės; azatioprinas yra pirmojo pasirinkimo vaistas tais atvejais, kai yra ir inkstų pažeidimas) arba metotreksato po 25 mg 1 kartą per savaitę (kartu su folio rūgštimi po 20–30 mg per dieną). Pastaraisiais metais intensyviai tiriamas monokloninio antikūno retuksimabo veiksmingumas. Nesunkus ligos paūmėjimas gydomas padidinus geriamojo gliukokortikosteroido arba kitos geriamojo vaisto dozę. Kai yra sunkus paūmėjimas – kartojama remisiją indukuojanti terapija.

Pneumocistinės pneumonijos profilaktika. Vartojant prednizolono ir (ar) citostatiko nuo- latiniam gydymui, Pneumocystis jirovecii profilaktikai skiriama trimetoprimo ir sulfametoksazolio po 160–800 mg 3 kartus per savaitę. Kai dėl difuzinio kraujavimo į alveoles atsiranda ūminis kvėpavimo nepakankamumas, gali tekti pradėti dirbtinę plaučių ventiliaciją. Tokiu atveju rekomenduojama ventiliuoti teigiamu slėgiu iškvėpimo pabaigoje ir kiek įmanoma mažesniu tūriu (5–7 ml/kg). Kai hemoglobino koncentracija tampa mažesnė kaip 80 g/l, rekomenduojama atlikti kraujo transfuziją. Deja, sisteminėms kolagenozėms ir vaskulitams gydyti skiriami vaistai patys gali sukelti plaučių pažeidimą bei sunkias infekcines komplikacijas (tuberkuliozę, aspergiliozę, sepsį ir kt.).

Plaučių vaskulitų sukeltų pažeidimų eiga ir prognozė. Plaučių vaskulitų eiga ir prognozė įvairi. 85–90 proc. ligonių pradinis gydymas (remisiją indukuojanti terapija) sukelia ligos remisiją. Tačiau vaskulitams būdinga banguojanti (remisijų ir paūmėjimų) eiga. Pasiekus remisiją, per 5 metus maždaug 50 proc. ligonių įvyksta ligos paūmėjimas. Paūmėjimai dažnesni poliangitu su granulomatoze sergantiems ligoniams, kuriems aptinkama PR3 (angl. proteinase 3) ANCA tipas. Paūmėjimai pasitaiko rečiau poliangitu su granulomatoze sergantiems ligoniams, kuriems aptinkama MPO (angl. myeloperoxidase) ANCA tipas ir sergantiems mikroskopiniu poliangitu. Vieno, anksti ligos paūmėjimą parodančio žymens nėra. Paūmėjimo diagnostika grindžiama klinikinių simptomų ir laboratorinių rodiklių (C reaktyvaus baltymo, šlapimo tyrimo, ANCA titrų ir kt.) visuma. Eozinofilinės granulomatozės su poliangitu paūmėjimo požymiais gali būti bronchinės astmos paūmėjimas, eozinofilinės pneumonijos recidyvas, kraujo eozinofilų skaičiaus didėjimas, sisteminiai simptomai. Sergantiems granulomatoze su poliangitu dažniausia mirties priežastis pirmaisiais ligos metais yra aktyvus vaskulitas ir infekcija (bakterinė, grybelinė). Vėliau – infekcija, neoplazija, širdies kraujagyslių ligos. Sergančių eozinofiline granulomatoze su poliangitu mirties rizika priklausom nuo to, kiek organų yra pažeista. Svarbiausi blogos prognozės rodikliai yra virškinimo trakto pažeidimas; širdies pažeidimas; ligonio amžius 65 m. ir daugiau; inkstų funkcijos sutrikimas; ausų, gerklės ir nosies pažeidimo nebuvimas. Nesant šių požymių, 5 metų mirštamumas yra apie 9 proc. Kai yra vienas požymis – apie 20 proc., o kai du požymiai – apie 40 proc. 

 

Klinikinė pulmonologija, ketvirtasis papildytas leidimas / parengta vadovaujant Edvardui Danilai

Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2015 m. – 989 p.

Skaitomiausi straipsniai

Naujausi gydytojų atsakymai

Mūsų draugai

Mūsų draugai