Plaučių arterijos trombinė embolija

Apibrėžimas. Plaučių arterijos arba jos šakų okliuzija trombu, sutrikdanti dalies plaučių parenchimos kraujotaką, yra vadinama trombine plaučių arterijos embolija. Įvairių autorių duomenimis, plaučių arterijos trombinė embolija (PATE) diagnozuojama 20–200 žmonių iš 100 000. Tikslus PATE paplitimas nežinomas, nes daugeliu atveju liga yra asimptominė.

Patologiniai morfologiniai pokyčiai. Patologiniai morfologiniai pokyčiai priklauso nuo to, kada įvyko embolija. Pirmąsias tris paras plaučių arterijose ar jų šakose aptinkama laisvai esančio (t. y. neprilipusio prie kraujagyslės vidinės sienos) fibrino ir kraujo sankaupa. Vėliau endotelio ląstelės padengia fibriną ir pradeda į jį augti. Nuo antros savaitės trombe susikaupia fibroblastų, jame pradeda formuotis kapiliarai. Trečią arba ketvirtą savaitę dažniausiai įvyksta trombo rekanalizacija. Retai trombas organizuojasi ir kraujagyslės spindis lieka užsikimšęs. Kai trombinis embolas patenka į smulkią arteriją, gali susidaryti ribotos plaučių srities hemoragija arba infarktas (jei tos srities plaučių kraujotaka, įskaitant kolateralinę, yra nepakankama). Įvykus plaučių arterijos trombozei, į jos maitinamą (infarkto) zoną per anastomozes pradeda plūsti kraujo iš bronchų arterijų sistemos. Plyšta plaučių arterijos sistemos kapiliarai, kraujo išsilieja į alveoles. Plaučių hemoragija paprastai nepažeidžia plaučių struktūros ir rezorbuojasi nesukeldama liekamųjų reiškinių. Plaučiuose yra gerai išsiplėtojusi kolateralinė kraujotaka, todėl plaučių infarktas ištinka tik apie 10 proc. plaučių arterijų embolijos atvejų. Rečiau plaučių infarktas gali sukelti išeminę plaučių parenchimos (alveolių, bronchiolių ir kraujagyslių) nekrozę. Infarktas dažniausiai yra kūgio formos, jo pagrindas nukreiptas į pleurą, o viršūnė – į plaučio šaknį. Infarkto vietoje pleurą dengia fibrinas. Plaučių infarktas laikomas „šviežiu“ iki 14 dienų. Vėliau jo vietoje susidaro fibrozė. Retai infarktas supūliuoja. Dažniausiai infarktas esti apatinėse plaučių dalyse. Apie 50 proc. atvejų plaučiuose būna daugiau negu vienas infarktas. Klinikine prasme plaučių infarktas – tai hemoraginis plaučių parenchimos sustandėjimas, nulemtas plaučių arterijos trombinės embolijos.

Etiologija ir patogenezė. Kraujo krešuliai plaučių arterijose ar jų šakose dažniausiai yra embolinės kilmės. In situ trombozė būna labai retai, kai yra plautinė hipertenzija, plaučių arterijų aterosklerozė, širdies nepakankamumas, įvairios kilmės difuzinis kraujavimas į alveoles ir kt. Praktiškai PATE yra kitų ligų ar patologinių būklių komplikacija. Rizika susirgti PATE didėja žmogui senstant. Po operacijų didžiausia trombinių embolijų rizika būna pirmąsias dvi savaites. Paskui ji mažėja, nors vis dar būna padidėjusi 2–3 mėnesius. Dažniausiai susidaro giliųjų kojų ir dubens venų trombų. Tik apie 10 proc. atvejų trombų šaltinis yra viršutinės tuščiosios venos baseinas. Kai yra giliųjų kojų venų trombozė, apie 20 proc. atvejų trombų patenka į proksimalines venas. Trombams esant proksimalinėse kojų venose, PATE ištinka 40–50 proc. atvejų, dažnai be jokių klinikinių simptomų. PATE tokiais atvejais dažniausiai įvyksta per 3–7 dienas nuo trombų susidarymo jose. Apie 10 proc. negydytos gilių- jų kojų venų trombozės komplikuojasi mirtina plaučių arterijos trombine embolija. Dar rečiau trombinių embolų būna iš širdies ertmių, kai yra širdies dekompensacija, dilatacinė kardiomiopatija, atvira ovalioji anga (foramen ovale). Pagal klasikinę teoriją skiriamos trys svarbiausios trombų formavimosi patogenezės grandys – kraujagyslės endotelio pažeidimas, veninė stazė ir padidėjęs kraujo krešumas (Virchovo triada). Manoma, kad svarbiausias veiksnys yra endotelio pažeidimas, kurį gali sukelti trauma, įvairios kilmės uždegimas, aterosklerozė, sisteminė hipertenzija, radiacija, tabako rūkymo produktai ir kt. Veninę stazę sukelia venų varikozė, širdies nepakankamumas, policitemija ir kt. Kraujo krešumą didina įgimta trombofilija, trauma, neoplazija, geriamieji kontraceptikai ir kt. Susidarius trombui venoje, galimos kelios baigtys ir (ar) komplikacijos – savaiminis ištirpimas (dažniausiai); visiškas kraujagyslės užkimšimas; trombo organizacija bei rekanalizacija; vienkartinė trombinė embolija į plaučių arteriją ar jos šakas; recidyvinė plaučių arterijų trombinė embolija ir lėtinė plautinė hipertenzija bei lėtinė plautinė širdis (retai). Patofiziologinius pokyčius ir klinikinius simptomus lemia užsikimšusios kraujagyslės dydis, embolų kiekis, širdies kraujagyslių ir kvėpavimo sistemų būklė. Pagal tai, kuri plaučių kraujotakos dalis sutrinka (vertinama pagal plaučių arterijų kompiuterinės tomografijos angiografijos duomenis), plaučių arterijos trombinė embolija anksčiau buvo skirstoma į masyvią (trombas plautiniame kamiene ar jo pagrindinėse šakose), kai sutrinka daugiau kaip 60 proc. visos plaučių kraujotakos, pusiau masyvią (trombai skiltinėse ir segmentinėse šakose), kai sutrinka daugiau kaip 50 proc. kraujotakos, ir mikroemboliją, kai sutrinka mažiau kaip 50 proc. plaučių kraujotakos. Dabar manoma, kad toks skirstymas nėra racionalus. Dauguma autorių siūlo kiekvieną atvejį skirstyti ne pagal anatominį embolijos išplitimą, o pagal ankstyvos mirties riziką – į didelės mirties rizikos ir nedidelės mirties rizikos dėl PATE atvejį. Įvykus plaučių arterijos trombinei embolijai, iš karto prasideda savaiminė trombolizė. Savai- me gali ištirpti net dideli trombai. Pažeistos plaučių dalies kraujotaka atsigauna per keletą valandų arba per kelias dienas. Kai spaudimas plaučių arterijose labai padidėja (tai įvyksta labai retai), ligonį gali ištikti ūminė plautinė širdis. Plonasienis dešinysis skilvelis, veikiantis kaip mažo spaudimo pompa (jis negali sukelti didesnio kaip 40 mmHg vidurinio spaudimo plaučių arterijoje), negali greitai adaptuotis staiga padidėjus pasipriešinimui. Jis pradeda plėstis. Išsiplėtęs dešinysis skilvelis gali užspausti dešiniąją vainikinę arteriją. Tai sukelia miokardo išemiją ir nekrozę. Plečiantis dešiniajam skilveliui, tarpskilvelinė pertvara virsta į kairįjį skilvelį ir sutrikdo jo diastolinę funkciją. Tai gali sumažinti iš širdies išstumiamo kraujo kiekį ir sukelti kardiogeninį šoką. Tai yra dažniausia mirties priežastis. Ligonis, kurį ištinka masyvi plaučių embolija, gali mirti per keletą minučių arba valandų, rečiau dienų, net nespėjus prasidėti plaučių infarktui. Dėl plaučių arterijos embolijos susidaro „negyva“ plaučių zona, kurioje išlieka ventiliacija, tačiau nėra perfuzijos. Alveolinė hemoragija ir surfaktanto gamybos sutrikimas lemia įvairios apimties plaučių atelektazės išsivystymą. Embolija gali kartotis ir sukelti plautinę hipertenziją, lėtinę plautinę širdį. Didžiausia pakartotinės PATE rizika yra pirmuosius 6–12 mėnesius.
Klinikiniai simptomai. Plaučių arterijos trombinės embolijos klinikiniai simptomai priklauso nuo embolų dydžio, kiekio, bendros ligonio būklės, gretutinių ligų. 60–80 proc. plaučių arterijos trombinės embolijos eiga yra latentinė – be simptomų, nes plaučiuose ištirpdoma dauguma į juos patekusių trombų. Manoma, kad kliniškai PATE dažniausiai pasireiškia, kai trombų embolai užkemša ne mažiau kaip trečdalį (kitų autorių duomenimis – pusę) visų plaučių kraujagyslių. Klinikiniai plaučių arterijos trombinės embolijos simptomai dažnai yra nespecifiniai. Dažniausi klinikiniai PATE simptomai yra ūminis trumpalaikis dusulys (atsiradęs staiga, lyg be jokios priežasties), tachipnėja ir tachikardija. Rečiau taip pat būna plaučių infarkto simptomų (krūtinės skausmas, kosulys, kraujo iškosėjimas), subfebrilus karščiavimas, širdies ritmo sutrikimas, švokštimas (dėl refleksinio bronchų spazmo). Ligonio būklė pirmąsias dvi ligos paras yra santykinai nestabili, būklė gali pablogėti, ypač kai yra ūminė plautinė širdis ar dešiniojo skilvelio disfunkcija. Gerokai rečiau būna ūminės plautinės širdies simptomai – stiprus dusulys, tachipnėja. Ligonis gali jausti skausmą ar stiprų spaudimą už krūtinkaulio, kuriuos sukelia plaučių arterijos ištempimas, dešiniojo skilvelio išsiplėtimas ir perikardo dirginimas, pablogėjusi vainikinių arterijų kraujotaka. Masyvios (sunkios eigos) plaučių arterijos trombinės embolijos simptomai – arterinė hipotenzija, sutrikusi sąmonė, sinkopė, koma, cianozė. Klinikinį ligonio, kuriam įtariama ūminė PATE, įvertinimą gali palengvinti specialios PATE tikimybės skalės.
Tyrimo metodai.

Krūtinės ląstos rentgeninis tyrimas. Rentgeninio plaučių tyrimo metu gali būti matoma išsiplėtę plautinis kamienas, plaučių šaknys ir dešiniosios širdies ertmės, plaučių kraujagyslių amputacija, suretėjęs pažeisto plaučio piešinys. Vis dėlto dažniausiai jokių rentgeninių plaučių arterijos embolijos požymių nebūna. Plaučių infarktui yra būdingas į trikampį panašios formos pritemimas, kurio viršūnė nukreipta į plaučio šaknį, o pamatas – į pleurą, pakilęs diafragmos skliautas infarkto pusėje, paryškėjusi pleura, nedaug skysčio pleuros ertmėje. Tačiau plaučių infarktas gali pasireikšti ir diskine atelektaze, bet kokio intensyvumo bei dydžio plaučių infiltratu (infiltratais). Plaučių infarktas krūtinės ląstos rentgenogramose yra matomas praėjus 12–36 valandoms nuo embolijos į plaučių kraujagyslę. Elektrokardiografija. Elektrokardiografiniai pokyčiai priklauso nuo trombo vietos, tyrimo atlikimo laiko, gretutinių širdies ligų. Manoma, kad elektrokardiografinių pokyčių atsiranda tuomet, kai plaučių kraujotaka sumažėja 50–70 proc. Elektrokardiogramoje matyti ūminė dešiniojo skilvelio perkrova ir išsiplėtimas.Klasikiniai PATE būdingi požymiai yra vadinamasis SIQIIITIII kompleksas ir naujai atsiradusi dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada. Tačiau praktiškai dažniau pasitaiko neigiamas T dantelis derivacijose nuo V1 iki V4. Elektrokardiografiniai ūminės plautinės širdies pokyčiai dinamiški – gydant ar savaime per kelias dienas sumažėja ar visai išnyksta. 

Echokardiografija. Atliekant echokardiografiją (echokardioskopiją), gali būti matoma plautinė hipertenzija – netiesioginis plaučių arterijos embolijos požymis. Svarbiausi echokardiografiniai plautinės hipertenzijos požymiai – išsiplėtusios dešiniosios širdies ertmės (diagnozuojama, kai dešiniojo skilvelio diastolinis dydis yra didesnis kaip 60 proc. kairiojo skilvelio diastolinio dydžio arba dešiniojo skilvelio skersmens santykis su kairiojo skilvelio skersmens dydžiu yra didesnis kaip 0,9), tariamai padidėjęs slėgis plaučių arterijoje, kraujo srovės regurgitacija pro triburį vožtuvą, nenormalus tarpskilvelinės pertvaros judėjimas (į kairiojo skilvelio pusę sistolės metu), kairiojo skilvelio disfunkcija, hipokinezė. Lėtinei plautinei hipertenzijai būdinga dešiniojo skilvelio hipertrofija (diagnozuojama, kai jo siena yra storesnė negu 5 mm). Plautinė hipertenzija įtariama, kai vidurinis spaudimas plaučių arterijoje yra didesnis kaip 25 mm Hg esant ramybės būsenos. Normalūs echokardioskopijos duomenys nepaneigia PATE, nes jei ji nemasyvi, patologinių pokyčių dažniausiai nebūna. Svarbu prisiminti, kad normalūs širdies echoskopijos duomenys yra geros prognozės požymis, o dešiniojo skilvelio disfunkcija – blogos prognozės požymis. Echokardiografija indikuotina didelės mirties rizikos ligoniams.
Kraujo tyrimas. Klinikinio kraujo tyrimo duomenys yra nespecifiniai. Ištikus plaučių infarktui, kraujyje padaugėja leukocitų, išryškėja leukocitų formulės nuokrypis į kairę, padidėja eritrocitų nusėdimo greitis. Trombinės embolijos diagnozei patvirtinti svarbu ištirti D-dimero kiekį kraujyje. D-dimeras yra fibrino skilimo produktas. Šis tyrimas yra jautrus PATE diagnostikai, bet nespecifinis. D-dimero kiekis kraujyje tiriama latekso testu arba imunofermentiniu ELISA metodu (jautresnis metodas). D-dimero kiekis plazmoje gali padidėti esant plaučių arterijos trombinei embolijai, po chirurginės operacijos, trečiuoju nėštumo trečdaliu, sergant vėžiu, miokardo infarktu, sepsiu ir kt. Svarbu prisiminti, kad D-dimero koncentracija kraujyje didėja žmogui senstant, net ir nesant trombozės. Dauguma autorių padidėjusia laiko didesnę kaip 500 μg/l D-dimero koncentraciją. Vyresniems negu 50 m. amžiaus asmenims ribinę D-dimero koncentraciją galima apskaičiuoti pagal formulę: amžius (metais) x 10 μg/l. Smarkiai padidėjęs D-dimero kiekis labai būdinga PATE; nedaug padidėjusi koncentracija leidžia įtarti plaučių arterijos trombinę emboliją; normali – praktiškai ją paneigia, nors labai retais atvejais PATE vis dėlto gali būti ir esant (beveik) normaliam D-dimero kiekiui (tokiais atvejais tolesnių tyrimų ir gydymo būtinumą nulemia klinikinių simptomų ir rizikos veiksnių visuma). Sergant ūmine PATE, kuri komplikavosi ūmine plautine širdimi, padidėja širdies (šiuo atveju – dešiniojo skilvelio) pažeidimo žymenų (troponino ir B tipo natriurezinių peptidų – BNP (angl. brain natriuretic peptide) koncentracija kraujyje. Labiausiai ištirtas troponinas. Jo koncentracija padidėja po 6–12 val. nuo PATE ir širdies pažeidimo pradžios. Normali troponino ir BNP koncentracija būdinga lengvesnei ligos eigai ir yra geros prognozės rodiklis.

Kraujo dujų tyrimas. Ištikus masyviai plaučių arterijos trombinei embolijai, būna hipoksemija. Tačiau tai diagnostinės vertės plaučių arterijos trombinei embolijai patvirtinti neturi. Invazinė plaučių arterijų angiografija. Anksčiau invazinė plaučių arterijų angiografija buvo standartinis metodas PATE diagnozei patvirtinti. Šiuo metodu galima aptikti 1–2 mm dydžio trombus. 3–4 proc. ligonių, atliekant plaučių arterijų angiografiją, pasireiškia gana sunkių komplikacijų – ritmo sutrikimas, endokardo ir miokardo pažeidimas, širdies perforacija, širdies sustojimas ir kt. Dabar plaučių arterijų angiografija PATE diagnozuoti praktiškai nebeatliekama. Invazinė plaučių arterijos angiografija gali būti tikslinga planuojant intervencines gydomąsias procedūras – trombinių embolių perkateterinį fragmentavimą ir išsiurbimą, selektyvią trombolizę.

Plaučių ventiliacinė ir perfuzinė scintigrafija. Normalūs tyrimo duomenys praktiškai paneigia plaučių arterijų emboliją. Patologiniai radiniai plaučių perfuzijos scintigramoje yra nespecifiniai, nes būdingi daugeliui ligų – pneumonijai, eksudaciniam pleuritui, lėtinei obstrukcinei plaučių ligai, ūminei bronchinei astmai ir kt. Plaučių arterijos trombinė embolija tiksliau diagnozuojama atliekant plaučių ventiliacinę ir perfuzinę scintigrafiją, kurios metu matomas plaučių perfuzijos defektas, esant normaliai srities ventiliacijai. Į klinikinę praktiką įdiegus plaučių arterijų kompiuterinės tomografijos angiografiją, plaučių scintigrafija PATE diagnozuoti atliekama išimtiniais atvejais.

Plaučių arterijų kompiuterinės tomografijos angiografija. Dabar tai dažniausiai naudojamas vaizdinimo metodas PATE diagnozuoti. Tyrimo metu rentgeno kontrastinės medžiagos sušvirkščiama į periferinę veną. Šiuo metodu galima aptikti subsegmentinių ir stambesnių plaučių arterijų šakų trombų. Plaučių arterijų kompiuterinės tomografijos angiografija reikšminga tuo, kad galima ne tik vizualizuoti trombą ir įvertinti širdies skilvelių dydžius, bet ir patvirtinti ar paneigti kitą plaučių, širdies ar tarpuplaučio organų ligą. Svarbiausias plaučių arterijos trombinės embolijos požymis yra kraujagyslių prisipildymo defektas. Kiti PATE ir plaučių infarkto požymiai yra išsiplėtusios plaučių kraujagyslės, ovalios ar trikampio formos plaučių infiltracija (kraujosruva), skystis pleuros ertmėje. Dešiniųjų širdies ertmių išsiplėtimas diagnozuojamas, kai dešiniojo skilvelio skersmuo yra didesnis kaip 90 proc. kairiojo skilvelio skersmens. Neaptikus PATE būdingų požymių, jos tikimybė yra labai nedidelė – apie 1,5 proc.

Kiti tyrimai. Ligoniams, kuriems įtariama plaučių arterijos trombinė embolija, būtina atlikti visus galimus tyrimus trombų šaltiniui aptikti. Dažniausiai atliekamas metodas – kojų (esant klinikinių požymių – ir rankų) venų sonoskopija. Trombų šaltinio paieška yra labai svarbi. Aptikus venų trombozę (maždaug 70 proc. PATE sergančių ligonių aptinkama trombų giliosiose kojų venose), būtina skirti gydymą, neatsižvelgiant į tai, ar yra plaučių arterijos embolijos simptomų. Svarbu prisiminti, kad neradus trombų šaltinio, paneigti plaučių arterijos trombinės embolijos negalima. Idiopatinė (kartais vadinama neišprovokuota) PATE pasitaiko apie 20 proc. atvejų. Esant idiopatinei ar recidyvinei PATE, ligonį visuomet reikia tirti dėl galimos neoplazijos. Kai plaučių arterijos trombinė embolija ištinka jaunesnį kaip 50 metų amžiaus žmogų ir yra šeiminė venų trombozės anamnezė, gali būti tikslinga tirti ir dėl įgimtos trombofilijos. Dėl įgimtos trombofilijos reikėtų tirti, kai ligonis nebevartoja varfarino ne trumpiau kaip 8 savaites. Tačiau kai kurie autoriai mano, kad nėra tikslo tirti dėl įgimtos trombofilijos, nes klinikiniai tyrimai tokio tyrimo naudos neįrodė. 

Diagnostika ir diferencinė diagnostika. PATE reikia įtarti, kai yra neaiškios kilmės staiga atsiradęs ar greitai stiprėjantis dusulys ir tachipnėja, padidėjusi D-dimero koncentracija kraujyje. PATE reikėtų diferencijuoti nuo lėtinio širdies (kairiojo skilvelio) nepakankamumo paūmėjimo, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimo, miokardo infarkto, rečiau – nuo aortos aneurizmos disekacijos, periferinio plaučių vėžio (plaučių infarktas gali priminti naviką), kitos kilmės skysčio pleuros ertmėje susikaupimo. Plaučių arterijos trombinei embolijai būdingi dešiniojo skilvelio disfunkcijos ir nepakankamumo požymiai (bet ne plaučių stazė – nėra drėgnų karkalų, bet yra kojų edema, hepatomegalija, kaklo venų pabrinkimas), dusulio ir hipoksemijos sunkumas neatitinka plaučių stazės sunkumo pagal klinikinius ir radiologinius požymius. Neabejotinas plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostinis kriterijus yra plaučių arterijų kompiuterinės tomografijos angiografijos arba invazinės plaučių arterijų angiografijos (šis metodas beveik nebenaudojamas PATE diagnostikai) metu aptikti kraujagyslės okliuzijos trombu ar jos susiaurėjimo dėl trombo požymiai. Kai yra labai didelė PATE tikimybė, o ligonio būklė sunki, kompiuterinė plaučių tomografija su plaučių arterijų angiografija turėtų būti atlikta kiek galima greičiau, net nelaukiant kraujo D-dimero tyrimo rezultatų. Kai nėra galimybės atlikti kompiuterinės plaučių tomografijos su plaučių arterijų angiografija, PATE diagnozuojama remiantis tipiškais klinikiniais, elektrokardiografiniais, echokardioskopiniais (nebūtinai turi būti visi) požymiais ir padidėjusia D-dimero koncentracija kraujyje. Jei PATE tikimybė didelė, ligonio būklė yra sunki, tačiau nėra galimybės greitai patvirtinti diagnozę instrumentiniais ir laboratoriniais metodais, būtina pradėti gydymą antikoaguliantais. PATE diagnozė mažai tikėtina, jei nėra tachipnėjos, D-dimero koncentracija normali, atliekant echokardiografiją plautinės hipertenzijos požymių neaptinkama. Plaučių arterijų trombinės embolijos sunkumas ir prognoziniai požymiai. PATE sunkumas ir (rizikos mirti) prognoziniai požymiai nėra aiškiai apibrėžti ir visuotinai priimti. Toliau pateiktas skirstymas pagal mirties rizikos tikimybę yra orientacinis. Mirties rizika didžiausia, kai sistolinis kraujospūdis yra mažesnis kaip 90 mm Hg arba krito ≥ 40 mm Hg15 minučių arba ilgiau (išskyrus kai tai sukėlė naujai ištikęs ritmo sutrikimas, hipovolemija ar sepsis); hemodinamikai užtikrinti būtini širdies inotropiją gerinantys vaistai; nečiuopiama pulso; yra persistuojanti bradikardija (širdies susitraukimų dažnis mažesnis negu 40 kartų per min.) arba šoko požymių. Mirties rizika vidutinė, kai yra dešiniojo skilvelio disfunkcijos (pagal echokardiografijos arba KT duomenis dešiniojo skilvelio skersmens santykis su kairiojo skilvelio skersmens dydžiu yra didesnis kaip 0,9; padidėjusi BNP koncentracija; naujai atsiradę elektrokardiografiniai PATE požymiai) ar yra miokardo nekrozės požymių (padidėjusi troponino koncentracija). Mirties rizika yra maža tuomet, kai įvykus PATE nėra pirmiau išvardytų požymių.

Gydymas. Plaučių arterijų trombinės embolijos gydymas nėra labai gerai standartizuotas, nes, kaip jau buvo minėta, kol kas nėra gerų jos eigos predikcinių ir prognozinių veiksnių. Todėl toliau aptariami bendrieji gydymo principai, kurie individualiu atveju gali skirtis. Plaučių arterijų trombinės embolijos (tiek pirminės, tiek recidyvinės) gydymas ir ligos recidyvų profilaktika vyksta keliais etapais. Galimi šie PATE gydymo būdai: gydymas tiesiogiai ir netiesiogiai veikiančiais antikoaguliantais (taip gydomi beveik visi ligoniai); trombolizė (retai); perodinė tromboektomija (pavieniai atvejai); filtras (skėtis) į v.cava inf. (pavieniai atvejai); chirurginė tromboektomija ūminės PATE atveju (pavieniai atvejai); plaučių arterijų endarterektomija esant lėtnei plautinei hipertenzijai dėl PATE (pavieniai atvejai). Hemodinamiškai stabilūs ir neturintys rizikos veiksnių (kraujavimo rizikos, sunkių gretutinių ligų ir pan.) ligoniai gali būti gydomi ambulatoriškai. Ligonius, kuriems yra didelis PATE įtarimas (pagal klinikinius simptomus, echokardiografinius dešiniojo skilvelio disfunkcijos požymius, sonoskopijos metu aptikus trombų giliosiose kojų venose, pradėti gydyti parenteriniu antikoaguliantu nelaukiant, kol bus žinomi tyrimų rezultatai. Ligonius, kuriems yra vidutinis PATE įtarimas, pradėti gydyti parenteriniu antikoaguliantu, jei tyrimų rezultatai bus žinomi vėliau kaip po 4 val. Ligonius, kuriems yra mažas PATE įtarimas, nepradėti gydyti parenteriniu antikoaguliantu, jei tyrimų rezultatai bus žinomi per 24 valandas. Klinikinėje praktikoje dažniausiai pradedama gydyti tiesiogiai veikiančiais antikoaguliantais (mažos molekulinės masės heparinu; heparinu į veną arba į poodį; fondaparinuksu), paskui – netiesiogiai veikiančiais antikoaguliantais. Rekomenduojama visą gydymo laikotarpį vartoti tą patį ilgalaikiam gydymui skirtą vaistą kaip ir pirmuosius 3 mėnesius. Ligoniams, kurių būklė labai sunki (bet nėra kardiogeninio šoko, dėl įvairių priežasčių gali reikėti chirurginės intervencijos), rekomenduojama skirti heparino. Ligoniams, kurių būklė stabili, – mažos molekulinės masės heparino. Tokius ligonius jau tą pačią dieną reikia pradėti gydyti ir netiesiogiai veikiančiais antikoaguliantais (NVA). Praktiškai daugumai ligonių pirmojo pasirinkimo vaistas yra mažos molekulinės masės heparinas (MMMH) arba fondaparinuksas, išskyrus atvejus, kai sutrikusi mikrocirkuliacija, yra sunkus inkstų nepakankamumas (kreatinino klirensas <30 ml/min), didelė kraujavimo rizika ar numatoma trombolizė.

Plaučių arterijų trombinės embolijos gydymas tiesiogiai veikiančiais antikoaguliantais. Jų turėtų būti skiriama kuo greičiau, kai tik įtariama plaučių arterijos trombinė embolija. Antikoaguliantai neištirpdo trombo, todėl iš tikrųjų jie yra ne gydymo, o pakartotinės trombinės embolijos prevencijos priemonė. Gydant mažos molekulinės masės heparinais (dalteparinu, enoksaparinu, nadroparinu, reviparinu, tinzaparinu ar kt.), jų švirkščiama į poodinį pilvo ląstelyną 1–2 kartus (ge- riau 1 kartą) per parą. Dozė priklauso nuo ligonio kūno svorio (dozės nurodomos vaisto instrukcijoje). MMMH kai kuriomis savo savybėmis yra pranašesni už hepariną. Jų vartojant mažesnė kraujavimo rizika, lengva dozuoti, nereikia tirti aktyvinto dalinio tromboplastino laiko (ADTL) ir kt. Gydyti MMMH reikėtų mažiausiai 5 dienas ir tol, kol INR (angl. International Normalised ratio) rodiklio reikšmė bus ne maženė negu 2,0 mažiausiai vieną parą. Asmenys, sergantys vėžiu, MMMH gydomi mažiausiai 3–6 mėn. Ar paskui vietoje MMMH būtų galima skirti NVA, nežinoma (t. y. sprendžiama individualiai). Nėščiųjų ilgalaikiam gydymui taip pat skiriama mažos molekulinės masės heparino. NVA abiem šiais atvejais yra antrojo pasirinkimo vaistai. Heparino skyrimo būdas nėra visiškai standartizuotas. Jo paros dozė paprastai yra nuo 30 000 VV iki 50 000 VV (400–600 VV/kg per parą). Galimos kelios heparino vartojimo schemos. Visais atvejais gydymas pradedamas sušvirkščiant heparino boliusą (5 000–10 000 VV arba 80 VV/kg) į veną. Paskui dvi paras skiriama nuolatinė heparino infuzija į veną po maždaug 18 VV/kg (apie 1000 VV) per valandą arba po 5 000–10 000 VV skiriama į veną kas 4–6 valandas. Kita gydymo schema – po heparino boliuso į veną sušvirkščiama 10 000–20 000 VV heparino į poodį. Paskui jo švirkščiama į poodį po 8 000–10 000 VV kas 8 valandas arba po 15 000–20 000 VV kas 12 valandų. Gydant heparinu, nuolatos reikia tirti ADTL. ADTL atspindi fibrino krešulio susidarymo laiką. Aktyvinto dalinio tromboplastino laiko norma – 35–45 sekundės. Gydant heparinu, ADTL turi pailgėti 1,5–2,5 karto (t. y. būti 60–80 sekundžių). Į veną heparino skiriama 5–7 dienas, daugiausia 10 dienų. 4–5 dienas iki nutraukiant gydymą juo pradedama vartoti netiesiogiai veikiančių antikoaguliantų. Kiti autoriai siūlo iš karto švirkšti heparino į veną ir gerti netiesiogiai veikiančių antikoaguliantų. Tuomet heparinu gydoma 4–5 dienas. Heparinu gydomų 5–10 proc. ligonių, prasideda kraujavimas, pusei jų – gausus. Kraujavimo riziką didina lėtinė inkstų liga, opaligė, alkoholizmas, aspirino vartojimas. Hepariną neutralizuoja protamino sulfatas. 1 mg protamino sulfato neutralizuoja apie 100 VV heparino. Tačiau jo skirti reikėtų tik sunkaus kraujavimo atveju, nes dažnai sukelia anafilaksinę reakciją. Heparino sukelta trombocitopenija pasitaiko 1–3 proc. ligonių. Heparino sukelta trombocitopenija paprastai prasideda 5–10 gydymo dieną, retai – nutraukus gydymą, nes susidaro antikūnų prieš trombocitų 4 faktorių ir įvyksta trombocitų agregacija (sulipimas). Šiai komplikacijai būdingas trombocitų skaičiaus mažėjimas (≥ 50 proc. pradinio kiekio) ir venų ar arterijų trombozės. Vis dėlto net ir susidarius antikūnų prieš trombocitus, ligonį ne visuomet ištiks trombocitopenija ar trombozė. Heparino sukelta trombocitopenija būna dviejų tipų. I tipo trombocitopenijai būdingas santykinai nedidelis trombocitų skaičiaus mažėjimas (jų išlieka ≥ 100 x 109/L), trombozių nebūna. Esant II tipo trombocitopenija susidaro antikūnų ir trombocitų 4 faktoriaus kompleksas bei IgG klasės antikūnai prieš šį kompleksą, įvyksta trombozė. Kai įtariama heparino sukelta trombocitopenija, kas 2–3 dienas pradedant 4-a gydymo diena, būtina tirti trombocitų skaičių. Įvykus trombozei, gydymui skirti tiesioginio trombino inhibitorių (lepirudino, argatrobano arba danaparoido).

Plaučių arterijų trombinės embolijos gydymas netiesiogiai veikiančiais antikoaguliantais. Netiesiogiai veikiantys antikoaguliantai (varfarinas, acenokumarolis) yra vitamino K antagonistai. Daugumai PATE sergančių ligonių, išskyrus tuos, kurie yra hemodinamiškai nestabilūs, netiesiogiai veikiančių antikoaguliantų pradedama skiriama 1-ą ar 2-ą gydymo dieną (kartu su tiesiogiai veikiančiais antikoaguliantais). Jų dozė koreguojama atsižvelgiant į tarptautinį normalizuotą santykį (INR). Nevartojant netiesiogiai veikiančių antikoaguliantų, INR yra 0,9–1,2. Gydant NVA, INR turi būti 2,0–3,0. Kai nėra galimybės nustatyti INR, tiriamas protrombino aktyvumas (SPA). Protrombino norma – 70–130 proc. Gydant netiesiogiai veikiančiais antikoaguliantais, SPA turi būti 14–25 proc. Gydomasis netiesiogiai veikiančių antikoaguliantų poveikis išryškėja 4–5-ą parą. Pradinė varfarino paros dozė – 5 mg, o acenokumarolio – 4 mg. Nutukusiems ar jauniems, kitomis ligomis nesergantiems asmenims varfarino paros dozė gali būti 7,5–10 mg. Ligoniams, vartojantiems antibiotikų, rekomenduojama pradinė varfarino dozė – 2,5 mg. Kasdien tiriamas INR arba SPA. Vaisto dozė koreguojama pagal mažiausiai dvi dienas iš eilės pastovų INR arba SPA dydį. Ilgalaikė varfarino dozė paprastai yra 2–10 mg per parą, o acenokumarolio – 2–6 mg per parą. Pirmąjį gydymo netiesiogiai veikiančiais antikoaguliantais mėnesį INR arba SPA tiriamas kartą per savaitę, o vėliau – kartą per mėnesį. Netiesiogiai veikiančiais antikoaguliantais gydoma vienerius metus. Prisimintina, kad galima NVA tiesioginė ar netiesioginė sąveika su daugeliu vaistų (antibiotikais, nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, antiaritminiais, antidepresantais ir kt.). Todėl vartojant šių vaistų INR arba SPA rodiklius reikia tirti dažniau.Kiek laiko skirti netiesiogiai veikiančių antikoaguliantų, tiksliai nežinoma. Jei nėra kitų rizikos veiksnių, NVA dėl PATE po chirurginių operacijų ar kitų pasibaigusių rizikos veiksnių (pvz., imobilizacijos) siūloma skirti 3 mėnesius. Jei PATE įvyko dėl nežinomų rizikos veiksnių (t. y. jų neaptikta), NVA skirti mažiausiai 3 mėnesius ir po to įvertinti rizikos ir naudos santykį. Jei rizikos veiksnys neišnyko, bet kraujavimo rizika yra nedidelė, NVA skiriama 6–12 mėnesių arba ilgiau. Jei kraujavimo rizika didelė, NVA paprastai skiriama 3 mėn., paskui sprendžiama individualiai. Jei NVA skiriama ilgai, reikia kartotinį vertinimą dėl tikslingumo tęsti NVA atlikti 1 kartą per metus. Svarbu prisiminti, kad antikoaguliacinis NVA poveikis trunka tik tiek, kiek jų vartojama, ir nepriklauso nuo vartojimo trukmės. Visais atvejais sprendžiant dėl gydymo trukmės įvertinama galima jo nauda ir komplikacijų rizka. Ligoniui, gydomam netiesiogiai veikiančiais antikoaguliantais, galimos hemoraginės komplikacijos, dermatitas, odos nekrozė, vaisiaus apsigimimas. NVA sukeltas kraujavimas stabdomas vitaminu K, kurio skiriama 2,5–10 mg per os arba į veną. Kontraindikacijos gydyti antikoaguliantais yra kraujavimas, smegenų hematoma, sunki arterinė hipertenzija, neseniai (mažiau kaip prieš 10 dienų) atlikta operacija, sunkus inkstų ir kepenų nepakankamumas, bakterinis endokarditas, nėštumas.
Gydymas naujais geriamaisiais antikoaguliantais. Pastaraisiais metais klinikinėje praktikoje pradėti vartoti nauji antikoaguliantai – tiesioginiai trombino ar Xa krešėjimo faktoriaus inhibitoriai – dabigatranas (skiriamas po 150 mg 2 kartus per dieną), rivaroksabanas (skiriamas po 15 mg 2 kartus per dieną 3 sav., paskui – po 20 mg 1 kartą per dieną), edoksabano (skiriamas po 60 mg per dieną), apiksabano (skiriamas po 10 mg 2 kartus per dieną 7 dienas, paskui – po 5 mg 2 kartus per dieną) ir kt. Rivaroksabano arba apiksabano turėtų būti pradėta vartoti 1-ą ar 2-ą gydymo dieną (kartu su tiesiogiai veikiančiais antikoaguliantais). Dabigatrano arba edoksabano skiriama iš karto pabaigus gydymą tiesiogiai veikiančiu antikoaguliantu. Nepriklausomų duomenų apie jų veiksmingumą ir saugumą dar nepakanka. Jų indikacija – ilgalaikis gydymas (PATE recidyvo prevencija) – alternatyva NVA. Visais atvejais jie kol kas yra trečiojo pasirinkimo vaistai po MMMH ir NVA. Svarbu prisiminti, kad, skirtingai nuo heparinų ir netiesiogiai veikiančių antikoaguliantų, jie neturi specifinio antidoto. Dabigatranas iš dalies pašalinamas hemodializės metu, rivaroksabanas – nepašalinamas. Todėl jų sukeltą kraujavimą reikėtų gydyti nespecifiniais hemostaziniais vaistais (aktyvinto protrombino komplekso koncentratu, protrombino komplekso koncentratu, rekombinantiniu VIIa faktoriumi ir kt). Šių vaistų nereikėtų skirti, jei numatoma operacija (priklausomai nuo klinikinio atvejo, ją galima saugiai atlikti tik po 1–6 parų pabaigus jų vartojimą).
Trombolizinė terapija. Dauguma autorių trombolizinę terapiją rekomenduoja tik kai yra gyvybinių indikacijų (kardiogeninis šokas, stabili arterinė hipotenzija ir kt.) ir nėra didelės kraujavimo rizikos. Daugumai ligonių nėra hipotenzijos ir jiems trombolizinė terapija nerekomenduojama. Trombolizė turėtų būti atliekama tik patvirtinus plaučių arterijos trombinės embolijos diagnozę kompiuterinės plaučių tomografijos su angiografija metu arba esant kardiogeniniam šokui arba refrakterinei hipotenzijai, kai yra echokardiografinių dešiniojo skilvelio disfunkcijos požymių, o atlikti kompiuterinės plaučių tomografijos su angiografija galimybės nėra. Trombolizinio vaisto švirkščiama į periferinę veną per 2 valandas. Anksčiau trombolizei dažniausiai buvo vartojama streptokinazė ir urokinazė, dabar – rekombinantinis audinių plazminogeno aktyvatorius. Nors trombolizinė terapija veiksmingiausia per pirmąsias 48 val., ją galima skirti iki 2 savaičių nuo simptomų pradžios. Trombolizinė terapija gali greitai normalizuoti dešiniojo skilvelio funkciją, tačiau jos teigiamas poveikis (palyginti su gydymu tik antikoaguliantais) išnyksta per 1 savaitę. Trombolizė streptokinaze. 250 000 VV streptokinazės suleidžiama į veną per 20–30 minučių, paskui vieną parą skiriama infuzija 100 000 VV/val. Po trombolizinės terapijos skiriama tiesiogiai veikiančių antikoaguliantų. Trombolizė urokinaze. 4400 VV/kg urokinazės sušvirkščiama į veną per 10 min., paskui 10 val. skiriama infuzija 4400 VV/kg/val. Po trombolizinės terapijos skiriama tiesiogiai veikiančių antikoaguliantų.Trombolizė rekombinantiniu audinių plazminogeno aktyvatoriumi. Kliniškai stabiliems ligoniams 10–15 mg audinių plazminogeno aktyvatoriaus švirkščiama į veną per 1–2 min., paskui per 2 val. dar 85–90 mg trombolizinio vaisto. Galima kita schema – 100 mg audinių plazminogeno aktyvatoriaus į veną per 1,5–2 valandas. Ūminiu atveju (pvz., sustojus širdies veiklai) – 0,6 mg/kg (arba 50 mg) audinių plazminogeno aktyvatoriaus švirkščiama į veną per 1–2 min. Jei atliekama trombolizė, pirmomis gydymo dienomis antikoaguliacija vykdoma nefrakcionuotu heparinu. Heparino skirti prieš rekombinantinio audinių plazmogeno aktyvatoriaus skyrimą, jo infuzijos metu ir iš karto po jos. Streptokinazės ar eurokinazės infuzijos metu heparino neskirti. Trombolizinės terapijos kontraindikacijos yra kraujavimas, mažiau kaip prieš 2 mėn. buvęs galvos smegenų insultas, sunki arterinė hipertenzija (sistolinis kraujospūdis per 200 mm Hg ir (ar) diastolinis kraujospūdis per 100 mm Hg), neseniai (mažiau kaip prieš 10 dienų) atlikta operacija, neseniai atlikta organų biopsija, neseniai buvusi didelė trauma ar kraujavimas iš virškinimo trakto, neseniai punktuota kraujagyslė, kurios negalima užspausti, bakterinis endokarditas, nėštumas, vyresnis negu 75 metai ligonio amžius. Trombolizinės terapijos komplikacijos yra kraujavimas, karščiavimas, padidėjusio jautrumo reakcijos. Prasidėjus kraujavimui, skiriama ε aminokaprono rūgšties 5 g/val. per 30 min., paskui 1 g/val., kol nustos kraujuoti. Taip pat skiriama šviežiai šaldytos plazmos.

Embolektomija. Embolektomija dažniausiai atliekama esant gyvybių indikacijų. Ligoniams, kuriems yra stabili hipotenzija, šokas ir kontraindikacijų atlikti trombolizę, rekomenduojama trombą šalinti kateteriu zondavimo metu. Jei tokios galimybės nėra, gali būti mėginama chirurginė tromboektomija. 

Kitas gydymas. Jei plaučių arterijų embolija komplikuojasi plaučių infarktu, gali būti skiriama antibiotikų. Esant hipoksemijai, skiriama deguonies. Stipriam dusuliui ar skausmui malšinti galima skirti morfino mažomis dozėmis, esant nestabiliai hemodinamikai – dopamino ir adrenalino (noradrenalinas sukelia plaučių kraujagyslių spazmą), nedidelio tūrio (iki 500 ml) skysčio infuzijos.

Prognozė. Ligos prognozė priklauso nuo embolo dydžio, predisponuojančių veiksnių ir gretutinių ligų. Kai yra masyvi plaučių arterijos trombinė embolija, mirtį sukelia kraujo pritekėjimo į plaučius blokas ar ūminis dešiniojo skilvelio išsiplėtimas (ūminė plautinė širdis). Plaučių arterijos trombinė embolija yra viena iš dažniausių stacionare gydomų ligonių mirties priežasčių. Duomenys, kaip dažnai PATE baigiasi mirtimi, labai skiriasi. Prospektyvių tyrimų duomenimis, mirštamumas nuo PATE sudaro apie 9 proc. Svarbiausi blogos prognozės rodikliai yra refrakteriška sistolinė hipotenzija (sistolinis kraujo spaudimas mažesnis kaip 90 mm Hg), dešiniojo skilvelio hipokinezė, padidėjęs troponino ir B natriurezinių peptidų kiekis kraujyje. Absoliuti dauguma mirusiųjų nuo PATE miršta per pirmąsias 2 valandas nuo ligos pradžios (pusė jų per pirmą valandą nuo pirmo klinikinio pasireiškimo). Vis dėl to daugumai ligonių trombai visiškai rezorbuojasi. Ligonių, kurių dešiniojo skilvelio funkcija yra nesutrikusi, mirštamumas yra iki 0,5 proc. Manoma, kad PATE recidyvo tikimybė per artimausius penkerius metus, esant giliųjų venų trombozei, gali siekti 30 proc., idiopatinės PATE – nuo 3 proc. iki 13 proc. Plautinė hiper- tenzija dėl recidyvinės PATE pasitaiko retai – 0,1–3,8 proc. visų plautinės hipertenzijos atvejų. Esama duomenų, kad recidyvo rizika yra didesnė, kai D-dimero kiekis lieka padidėjusi, tokiu atveju NVA rekomenduojama gydyti ilgai (ilgiau negu 6 mėn.). Trūkstant geresnių rekomendacijų, toks būdas dažniausiai naudojamas klinikinėje praktikoje, nors padidėjusi D-dimero koncentracija yra nespecifinis hiperkoaguliacijos rodiklis. Jei po 1 mėn., kai NVA nebeskiriama, aptinkama padidėjusi D-dimero kiekis, gydymą NVA rekomenduojama tęsti, jei koncentracija normali – NVA nebeskirti. Įvairių autorių duomenimis, gyvenimo prognozė, esant lėtinei recidyvinei plaučių arterijos trombinei embolijai, priklauso nuo plautinės hipertenzijos laipsnio. Penkerius metus išgyvena apie 90 proc. ligonių, kurių vidutinis spaudimas plaučių arterijoje yra mažesnis kaip 30 mm Hg, o šiam spaudimui esant didesniam kaip 50 mm Hg, penkerius metus išgyvena tik apie 10 proc. ligonių.

Profilaktika. Yra keli pirminės ir antrinės PATE profilaktikos būdai. Pirminei profilaktikai (pvz., prieš numatomą operaciją) dažniausiai skiriama mažos molekulinės masės heparinų. Skiriami trys trombozių, susijusių su operaciniu gydymu, profilaktikos būdai: priešoperacinė (pirmoji MMMH dozė skiriama 12 val. prieš operaciją), perioperacinė (pirmoji MMMH dozė skiriama laikotarpiu nuo 2 val. prieš operaciją iki 4 val. po operacijos) ir pooperacinė (pirmoji MMMH dozė skiriama 12–48 val. po operacijos). Atliktos metaanalizės duomenimis, trombinės embolijos komplikacijų pasitaikė atitinkamai 19,2 proc., 12,4 proc. ir 14,4 proc. atvejų. MMMH skyrimas komplikavosi kraujavimu atitinkamai 1,4 proc., 6,3 proc. ir 2,5 proc. atvejų. Kaip ilgai po operacinio gydymo trombozės profilaktikai skirti MMMH, tiksliai nežinoma. Po ortopedinių ir vėžio operacijų MMMH rekomenduojama skirti 28–35 dienas. Kaip ilgai MMMH skirti esant kitoms ligoms ir patologinėms būklėms, taip pat tiksliai nežinoma. Rekomenduojama ne trumpiau kaip 4 savaites iki numatomos operacijos nevartoti geriamųjų kontraceptikų. Po operacijos kuo anksčiau pradėti vaikščioti. Gulintiems ir imobilizuotiems ligoniams daryti kojų mankštą. Duomenys apie elastinių kojinių veiksmingumą PATE profilaktikai yra prieštaringi. Kai kuriose specifinėse PATE diagnostikos, gydymo ir prevencijos rekomendacijose nurodoma, kad jų vertė abejotina, o veiksmingumą įrodančių duomenų nepakanka. Kitose – jos net neminimos kaip prevencijos priemonė. Kiti autoriai rekomenduoja elastines kojines po operacijos mūvėti visiems ligoniams, ypač jei yra keli venų trombozės rizikos veiksniai. Jas siūlo mūvėti, kol judrumas taps įprastas ir išnyks rizikos veiksniai. Tačiau elastines kojines vertėtų mūvėti tik kai yra proksimalinių giliųjų venų trombozė. Jas pradėti dėvėti po 1 sav. nuo ligos simptomų, bet ne anksčiau kaip išnykus tinimui, ir tik ant pažeistos kojos, žemiau kelių (slėgis kulkšnių srityje turi būti didesnis kaip 23 mm Hg – II kompresinė klasė), ne trumpiau kaip 2 metus. Keisti 2–3 kartus per metus (pagal gamintojo rekomendacijas). Elastinės kojinės neskirtinos, kai yra aterosklerozė, periferinių kraujagyslių liga, sunki periferinė neuropatija, kojų tinimas, stazinis širdies nepakankamumas, odos liga, kojų celiulitas, sepsinis flebitas. Neseniai atliktas didelės apimties daugiacentris randomizuotas klinikinis tyrimas teigiamo elastinių kojinių poveikio neparodė. Aspirino venų trombozių profilaktikai skiriama tik esant kontraindikacijų antikoaguliantams. Antrinei PATE profilaktikai gali būti naudojami intraveniniai filtrai. Intraveniniai filtrai (skėčiai) įstatomi į apatinę tuščiąją veną. Jie implantuojami, kai yra absoliučių kontraindikacijų gydyti antikoaguliantais arba gydymas antikoaguliantais yra neveiksmingas ir yra PATE recidyvų. Po šios procedūros antikoaguliantų (jei nėra kontraindikacijų) vartojama ne trumpiau kaip 6 mėn. Svarbu prisiminti, kad intraveninis filtras gali pabloginti kojų kraujotaką ir pats tapti trombų šaltiniu. Asmenims, kuriems trombų šaltinio rasti nepavyko, rekomenduojama reguliariai tirti dėl vėžio, nes tyrimai rodo, kad apie 10 proc. tokių ligonių per 5–10 metų pasireiškia piktybinė liga. 

 

Klinikinė pulmonologija, ketvirtasis papildytas leidimas / parengta vadovaujant Edvardui Danilai

Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2015 m. – 989 p.

Mūsų draugai