Plaučių alveolinė proteinozė

Apibrėžimas. Plaučių alveolinė proteinozė – nežinomos kilmės plaučių liga, kuriai būdingas surfaktanto fosfolipidų ir baltymų kaupimasis plaučiuose. Plaučių alveolinė proteinozė yra labai reta liga, todėl tikslus sergamumas ja nežinomas. Nurodoma, kad alveoline proteinoze serga 1–2 žmonės iš 0,1–2 mln.

Patologiniai morfologiniai pokyčiai. Būdingiausias požymis – neląstelinio surfaktanto prisipildžiusios alveolės ir bronchioles. Kai nėra infekcijos požymių, uždegiminės infiltracijos nebūna. Plaučių struktūra nepažeista. Specialiais dažymo būdais nustatoma, kad alveolėse susikaupusi medžiaga yra PAS (periodic acid Schiff) teigiama, joje yra cholesterolio, surfaktanto baltymo A ir C.

Klasifikacija. Plaučių alveolinė proteinozė skirstoma į įgimtą ir įgytą. Įgyta plaučių alveolinė proteinozė skirstoma į autoimuninę ir antrinę. Įgimtą plaučių alveolinę proteinozę sukelia įvairių genų, kontroliuojančių surfaktanto baltymų (SP-B, SP-C, ABSA3), taip pat granulocitų ir makrofagų receptorių sintezę (GM-KSF-Rα, GM-KSF-Rβ), mutacijos. Įgimta plaučių alveoline proteinoze serga naujagimiai. Liga pasireiškia respiracinio distreso sindromu per kelis mėnesius nuo gimimo. Prognozė bloga, greitai mirštama. Antrinė plaučių alveolinė proteinozė gali būti sergant kraujo ligomis, įkvėpus neorganinių (pvz., silicio) dulkių, toksi- nių medžiagų garų, esant infekcijai. Ji pasitaiko labai retai. Pati dažniausia plaučių alveolinės proteinozės forma yra autoimuninė (apie 90 proc. atvejų). Sergant šia forma sutrinka alveolinių makrofagų brendimas, ir tai lemia jų nevisavertę funkciją. Toliau šiame skyriuje bus aptariama tik autoimuninė plaučių alveolinė proteinozė.

Etiologija ir patogenezė. Tiksli autoimuninės plaučių alveolinės proteinozės etiologija ir patogenezė nežinoma. Manoma, kad kol kas nežinomos priežastys žmogaus organizme sukelia autoimuninį procesą – susidaro antikūnų prieš granulocitų ir makrofagų kolonijas stimuliuojantį faktorių (GM-KSF). Veikiami šio faktoriaus, makrofagai galutinai subręsta. Esant santykiniam GM-KSF trūkumui, makrofagai subręsta nepakankamai, todėl nesugeba pašalinti alveolėse besikaupiančio surfaktanto, blogesnės jų baktericidinės savybės. Surfaktantui susikaupus alveolėse, sutrinka dujų apykaita.

Klinikiniai simptomai. Dažniausiai serga vidutinio amžiaus asmenys, kiek dažniau vyrai. Klinikiniai simptomai gali būti įvairūs – kosulys, dusulys, skrepliavimas. Iki trečdalio visų atvejų diagnozuojant ligą nėra jokių klinikinių simptomų. Objektyvaus tyrimo duomenys dažniausiai neinformatyvūs. Gali būti girdima krepitacija.
Tyrimo metodai.

Krūtinės ląstos rentgeno tyrimas. Krūtinės ląstos rentgenogramose matoma susiliejančių neaiškių ribų infiltratų, daugiau plaučių šaknų srityse ir apatinėse plaučių dalyse. Pokyčiai panašūs į plaučių edemai būdingus, bet jie yra nespecifiniai.

Kompiuterinė plaučių tomografija. Plaučių alveolinei proteinozei būdinga aiškių ribų susiliejantys matinio stiklo vaizdo plotai (vadinamasis geografinis vaizdas), kuriuose matomos paryškėjusios tarpskiltelinės ir intraskiltelinės pertvaros (vadinamasis netvarkingo grindinio vaizdas), gali būti orinių bronchogramų. Bronchoskopija. Bronchoskopuojant patologinių pokyčių nematoma. Visiems ligoniams, kuriems įtariama plaučių alveolinė proteinozė, rekomenduojama atlikti diagnostinį bronchoalveolinį lavažą (BAL). Plaučių alveolinei proteinozei būdingas drumstas balkšvos spalvos BAL skystis, kuriame gausu neląstelinės medžiagos, padidėjęs makrofagų (monocitų) ir limfocitų skaičius. Makrofagai būna putoti (prisipildę lipidų pūslelių), gerokai didesni negu įprasta. BAL skysčio neląstelinė medžiaga yra PAS teigiama, padidėjęs surfaktanto baltymų A ir D kiekis. Tiriant elektroniniu mikroskopu, matomos sulipusios membraninės (plokš- telinės) struktūros. Jei BAL skysčio pokyčiai nepakankamai informatyvūs, indikuojama bronchoskopinė plaučių biopsija. Medžiagos dažniausiai pakanka morfologiniam diagnozės patvirtinimui.

Plaučių funkcijos tyrimas. Daugumai ligonių būna sumažėjusi dujų difuzija plaučiuose ir restrikcinis ventiliacinės plaučių funkcijos sutrikimas.
Kraujo tyrimas. Klinikinis kraujo tyrimas dažniausiai būna normalus. Daugumai ligonių būna padidėjęs kraujo laktato dehidrogenazės aktyvumas. Tiriant kraujo dujas, randama- hipoksemija. Atliekant specialius kraujo tyrimus, gali būti nustatytas padidėjęs surfaktanto baltymų A ir D kiekis, antikūnų (imunoglobulinų G klasės) prieš GM–KSF. Teigiama, kad specifinių antikūnų prieš GM–KSF radimas 400 ir daugiau kartų praskiestame kraujo seru- me yra 100 proc. jautrus ir specifiškas alveolinei proteinozei.
Diagnostika ir diferencinė diagnostika. Plaučių alveolinės proteinozės diagnozė patvirtinama remiantis tipiškais kompiuterinės plaučių tomografijos radiniais ir būdingais BAL skysčio pokyčiais arba biopsinės medžiagos morfologinio tyrimo duomenimis.
Gydymas. Gydymas simptominis. Kai ligos eiga sunki, yra kvėpavimo nepakankamumas, atliekamas viso plaučio gydomasis lavažas. Į poodį švirkščiamas ar inhaliuojamas granulocitų ir makrofagų kolonijas stimuliuojantis faktorius padeda pusei ligonių. Bandoma gydyti plazmaferezėmis arba rituksimabu – monokloniniu antikūniu prieš B limfocitų CD20 antigeną. Gliukokortikosteroidai sergantiesiems autoimunine alveoline proteinoze nepadeda, o tik didina infekcijos riziką. Kai ligonis atitinka recipiento kriterijus, gali būti atliekama plaučių transplantacija, nors galimas ligos recidyvas transplantuotuose plaučiuose.
Prognozė. Ligos eiga įvairi, tačiau apskritai nebloga. Retkarčiais būna savaiminė remisija, kitiems liga yra stabili, kai yra įvairaus laipsnio kvėpavimo funkcijos sutrikimas. Daliai ligonių liga pamažu progresuoja. Sergant alveoline proteinoze yra didesnė infekcinių (ne tik respiracinių) komplikacijų rizika. Alveolinei proteinozei būdinga dažnai pasitaikančios vadinamosios oportunistinės infekcijos – paprastai nokardiozė. 

Klinikinė pulmonologija, ketvirtasis papildytas leidimas / parengta vadovaujant Edvardui Danilai

Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2015 m. – 989 p.