Piktybinė pleuros mezotelioma

Apibrėžimas. Piktybinė pleuros mezotelioma – tai pirminis piktybinis pleuros navikas. Sergamumas piktybine pleuros mezotelioma (PPM) yra apie 1–2 atvejai iš 100 000 gyventojų. Ne asbesto sukelta mezotelioma per vienerius metus suserga ne daugiau kaip 1–2 ligoniai iš 1 mln. gyventojų.

Patologiniai morfologiniai pokyčiai. Išskiriamas epitelioidinis, sarkominis (fibrozinis) ir dvifazis (mišrus) piktybinės pleuros mezoteliomos tipai. Dažniausiai pasitaiko epiteliodinis tipas, rečiau – mišrus, rečiausiai – sarkominis. Histologinio tyrimo metu PPM gali būti sunku atskirti nuo adenokarcinomos (liaukinio vėžio), todėl būtina atlikti imunohistocheminį tyrimą. PPM būdinga teigiamos reakcijos, kuriomis nustatomos tam tikros medžiagos, esančios PPM ląstelėse (citokeratinas 5/6, D2–40, WT1, kalretininas, vimentinas, mezotelinas, trombomodulinas, padoplaninas ir kt.), ir neigiamos reakcijos, kuriomis aptinkamos tam tikros medžiagos, esančios adenokarcinomos ląstelėse (karcinoembrioninis antigenas (CEA), skydliaukės transkripcijos faktorius (TTF–1) ir epitelio membranos antigenas (EMA)).

Etiologija ir patogenezė. Daugiau kaip 80 proc. visų atvejų piktybinės pleuros mezoteliomos priežastis yra asbestas. Dažniausiai ji atsiranda po 30–40 metų nuo sąveikos su asbestu pradžios. Asbestas naudojamas laivų statyboje, keramikos, popieriaus pramonėje, automobilių gamyboje, tiesiant geležinkelius ir kt. PPM gali susirgti ne tik su asbestu dirbantys asmenys, bet ir šeimos nariai, liečiantys asbestą, esantį ant dirbančių šeimos narių darbo drabužių (pvz., skalbdami). Skirtingų rūšių asbesto poveikis skirtingas. Pavojingiausias yra krokidolitas (mėlynasis asbestas), mažiau – amozitas (rudasis asbestas) ir mažiausiai – chrizotilas (baltasis asbestas). Tabako rūkymas labai padidina riziką susirgti piktybine pleuros mezotelioma. Ne visų rūšių asbestas sukelia PPM. Kitos galimos PPM etiologinės priežastys yra radiacija ir virusai. Tačiau duomenų apie juos nepakanka. Mezotelioma susidaro įvykus mezotelio ląstelių neoplazinei transformacijai. Įkvėpus asbesto plaušelių į plaučių subpleurines sritis, jas mezoteliocitai fagocituoja. Vykstant fagocitozei, aktyvinamas oksidacijos procesas. Pleuros lapeliuose esančios asbesto dalelės aktyvina limfocitus ir makrofagus, kurie išskiria uždegiminius citokinus ir aktyvius deguonies junginius.  Aktyvūs deguonies junginiai pažeidžia ląstelių DNR ir sukelia mutacijas. Mezotelioma prasideda kaip nedidelis plokštelės ar mazgelio pavidalo pleuros lapelio sustorėjimas. Dažniausiai pirmiausia pažeidžiamos apatinės parietalinės pleuros dalys. Pleuros ertmėje pradeda kauptis skystis. Navikas auga į diafragmą, tarpskiltinę pleurą. Ligai progresuojant, PPM apima plaučius, krūtinės ląstą, tarpuplaučio organus, pilvaplėvę. Piktybinė pleuros mezotelioma dažniausiai plinta vietiškai, rečiau metastazuoja į limfmazgius ir kitus organus.
Klinikiniai simptomai. Pirmasis ligos simptomas dažniausiai yra dusulys, sukeltas susikaupusio skysčio pleuros ertmėje. Vėliau pradeda skaudėti krūtinę. Ligoniai dažniausiai karščiuoja, prakaituoja, mažėja svoris.
Tyrimo metodai.

Krūtinės ląstos rentgeninis tyrimas. Krūtinės ląstos rentgenogramose matoma diafragmos obliteracija, sustorėjusi pleura, inkapsuliuotas skystis pleuros ertmėje. Kompiuterinė plaučių tomografija. Įtarus PPM, būtina atlikti kompiuterinę plaučių tomografiją, į veną suleidus kontrastinio tirpalo. Piktybinei pleuros mezoteliomai būdingas vadinamasis žievės ant pleuros lapelių simptomas. Į kraujagysles suleidus kontrastinės medžiagos, lengviau įvertinamas naviko plitimas.
Krūtinės ląstos magnetinio rezonanso tyrimas. Šis tyrimas suteikia papildomos informacijos apie PPM išplitimą.
Kitų tyrimų atlikimas priklauso nuo to, ar numatomas operacinis gydymas. Jei taip, būtina atlikti plaučių funkcijos, svarbiausia dujų difuzijos, ir kitus tyrimus.
Diagnostika. Mezotelioma diagnozuojama atlikus histologinį ir imunohistocheminį pleuros bioptato tyrimą. Morfologinė mezoteliomos diagnostika ir diferencinė diagnostika nuo adenokarcinomos sunki, todėl diagnozei nustatyti paprastai būtina torakoskopinė ar atvira pleuros biopsija. Diagnozė patvirtinama, kai yra PPM būdingų morfologinių pokyčių. Pastaraisiais metais atrasta PPM būdingų baltymų (pvz., su mezotelinu susijęs baltymas), kuriuos galima aptikti kraujo serume. Piktybinės pleuros mezoteliomos stadijos. Norint tiksliai nustatyti PPM stadiją, reikia atlikti kompiuterinę plaučių tomografiją, krūtinės ląstos magnetinio rezonanso tyrimą, mediastinoskopiją, kartais – ir laparoskopiją. Dažniausiai diagnozuojama lokaliai išplitusi PPM. 

Gydymas. Nors išskiriamos ligos stadijos, standartinio piktybinės pleuros mezoteliomos gydymo nėra. Labai retai, kai aptikta neišplitusi PPM, ją galima gydyti radikaliai, t. y. skiriamas chirurginis gydymas, chemoterapija ir vadinamoji intensyvumą moduliuojanti radioterapija. Operacinis gydymas techniškai labai sudėtingas, nes būtina pašalinti visą plautį, parieta- linę ir visceralinę pleurą, perikardą, dalį diafragmos. Gydymas tik chemoterapija rekomenduojamas ligoniams, kurių negalima operuoti, kurie serga ketvirtos stadijos mezotelioma ar mezoteliomos histologinis tipas yra sarkominis. Taip pat chemoterapija gali būti skiriama prieš ar po operacinio gydymo. Praktiškai daugumai ligonių skiriama chemoterapija ir kai yra galimybė – intensyvumą moduliuojanti radioterapija. Veiksmingiausia PPM chemoterapija yra pemetreksedo ir cisplatinos (arba karboplatinos) derinys (skiriama iki 6 gydymo kursų). Vaistų toksiškumui sumažinti skiriama folio rūgšties ir vitamino B12, pakankamai skysčių. Kiti galimi pasirinkimai – cisplatinos ir gemcitabino derinys, pemetreksedo arba vinorelbino monoterapija. Antros eilės chemoterapijai gali būti skiriama pirmiau paminėtų vaistų, jei jų nebuvo skiriama atliekant pirmos eilės chemoterapiją, rečiau – doksorubicino, raltitreksedo, metotreksato arba mitomicino, vinblastino, cisplatinos derinio. Išplitusi į aplinkinius organus mezotelioma gydoma simptomiškai. Skysčio kaupimuisi pleuros ertmėje sumažinti rekomenduojama pleurodezė (dažniausiai talku) atliekant torakoskopiją arba skysčio pašalinimas per ilgalaikį kateterį pleuros ertmėje.

Prognozė. Ligos prognozė bloga. Gyvenimo trukmės vidurkis – apie 11 mėnesių. 

Klinikinė pulmonologija, ketvirtasis papildytas leidimas / parengta vadovaujant Edvardui Danilai

Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2015 m. – 989 p.