Neurosifilis (A 52.1 ir neurologinis sindromas)

Apibrėžimas. Blyškiosios treponemos, Treponema pallidum, sukeltas nervų sistemos pažeidimas. Sifilis (lues) yra Treponema pallidum sukelta infekcinė liga, kuria dažniausiai užsikrečiama lytiškai santykiaujant. Ankstyvosiose sifilio stadijose dažniausiai pažeidžiama oda ir gleivinė, vėlyvosiose – vidaus organų sistemos (kardiovaskulinė), CNS. Nėščiai negydytai moteriai Treponema pallidum pažeidžia placentos barjerą ir kūdikis suserga įgimtu sifiliu. Sergamumas sifiliu įvairiose šalyse skirtingais dešimtmečiais labai nevienodas. Lietuvoje paskutinis sergamumo sifiliu padidėjimas buvo dešimtojo dešimtmečio viduryje.

Klasifikacija.  Sifilis gali būti įgimtas ir įgytas. Skiriamos 2 įgyto sifilio formos:
• ankstyvasis sifilis (iki 2 metų nuo užsikrėtimo);
• vėlyvasis sifilis (daugiau kaip 2 metai nuo užsikrėtimo).

Ankstyvasis sifilis skirstomas į:

• pirminį;
• antrinį ankstyvąjį;
• ankstyvąjį latentinį.

Vėlyvasis sifilis skirstomas į:

• vėlyvąjį antrinį;

• vėlyvąjį latentinį;

• tretinį.

Inkubacijos periodas trunka 10–90 dienų. Pasibaigus inkubacijos periodui, prasideda pirminis sifilis, kuriam būdinga kietasis šankeris, limfadenitas, limfangitas. Pirminis sifilis trunka apie 3–8 savaites. Kai gleivinėje ar odoje atsiranda nors vienas bėrimo elementas, prasideda antrinis sifilis. Antrinis sifilis pasireiškia, kai Treponema pallidum krauju išplinta po visą organizmą. Odoje, gleivinėje, plaukuotoje kūno dalyje atsiranda polimorfinių bėrimų: papulių, rozeolių, pūlinėlių. Ankstyvasis latentinis sifilis diagnozuojamas remiantis tik serologinio tyrimo rezultatais, nes odoje ir gleivinėje nėra nė vieno bėrimo elemento. Vėlyvasis sifilis išryškėja praėjus 2 metams nuo užsikrėtimo pradžios. Tretiniu sifiliu paprastai susergama praėjus 3–5 metams nuo užsikrėtimo. Atsiranda granuliacinių įvairių organų sistemų – odos, kaulų, kardiovaskulinės, CNS – pažeidimų. Ir ankstyvojo, ir vėlyvojo sifilio metu Treponema pallidum gali praeiti hematoencefalinį barjerą ir pasireikšti neurosifilis. 25–30 % sergančių ankstyvuoju sifiliu (pirminiu ar antriniu) asmenų nustatoma smegenų skysčio pokyčių, kuriuos sukelia Treponema pallidum, pažeidusi hematoencefalinį barjerą. Antriniam ankstyvajam sifiliui būdingas meningitas, sunkesniais atvejais – meningoencefalitas. Treponema hematoencefalinį barjerą gali pažeisti praėjus keliems mėnesiams nuo užsikrėtimo pradžios. Tai ypač būdinga esant imunodeficitinėms būklėms (pvz., užsikrėtus ŽIV). Ankstyvojo sifilio metu prasidėjęs meningitas pasireiškia galvos skausmu, pykinimu, vėmimu, karščiavimu iki 38 °C. Objektyviai tiriant, galima nustatyti neryškių meninginių simptomų, akies dugne regos nervo disko paburkimą, VI, VII ir VIII nervų pažeidimo požymių. Galimas simptomais nepasireiškiantis neurosifilis (A 52.2), kai subjektyvių ar objektyvių simptomų nėra, o specifinis CNS pažeidimas nustatomas remiantis vien smegenų skysčio tyrimais. Vėlyvojo sifilio metu gali pasireikšti šios neurosifilio formos:
• meningovaskulinis sifilis;
• tabes dorsalis (nugaros smegenų džiūtis);
• paralyžinis neurosifilis (paralyžinė demencija, sifilinis meningoencefalitas).
Galvos smegenų meningovaskulinis sifilis lokalizuotai ar difuziškai pažeidžia mezenchimos stambiąsias ar vidutines kraujagysles, kurios pamažu užsikemša, prasideda jų trombozė, ištinka smegenų infarktai. Iš pradžių ligoniui skauda ir svaigsta galva, vargina nemiga, vėmimas. Vėliau prasideda galūnių parezės (paralyžiai), traukuliai. Dėl dauginių židinių pasireiškia pseudobulbarinis sindromas, sutrinka atmintis, mažėja intelektas. Nustatoma akių, ausų ir vestibulinio aparato pažeidimų. Sifilinis meningomielitas prasideda parestezijomis ir šaknelinių nugaros bei galūnių skausmu. Gali išryškėti paralyžinė raumenų atrofija, dubens organų disfunkcija. Galvos ir nugaros smegenų gumų susidaro retai ir jos imituoja smegenų naviko simptomus. Paralyžinis neurosifilis (paralyžinė demencija, sifilinis meningoencefalitas) dabar labai reta forma. Ji prasideda po 20–25 metų apie 2 % negydytų ligonių. Pažeidžiami galvos smegenų žievės dangalai (dažniausiai kaktinė ir smilkinių sritis). Atsiranda psichikos (iliuzijos, haliucinacijos) ir neurologinių sutrikimų, kurie prasideda padidėjusio dirglumo, nuovargio, sumažėjusio darbingumo požymiais. Ligonis tampa užmaršus, nekritiškas, pamažu ryškėja ir progresuoja demencija. Išryškėja vyzdžių simptomai (Argyll-Robertson sindromas), dizartrija, hiperrefleksija, Babinskio simptomas, eisenos sutrikimai, mioklonija, tremoras, traukuliai. Sutrinka trofika, atsiranda pragulų, Charcot sąnariai. Tabes dorsalis (G 05.0*) (nugaros smegenų džiūtis). Degeneraciniai nugaros smegenų užpakalinio pluošto pažeidimai paprastai išryškėja praėjus 10–15 metų po užsikrėtimo. Sąlygiškai skiriamos trys tabes dorsalis stadijos. Analgezinė stadija. Išryškėja hipestezinės ar anestezinės kojų zonos, atsiranda padų trofinių opų, akies judinamųjų nervų paralyžius, ptozė, miozė, anizokorija, Argyll-Robertson sindromas. Gali prasidėti regos nervų atrofija, nuo kurios kartais apankama. Ataksinė stadija. Sutrinka vibracinis, gilieji raumenų bei sąnarių jutimai, pasidaro sunku vaikščioti užsimerkus. Būna teigiamas Rombergo simptomas, išnyksta girnelės, o ypač Achilo sausgysliniai refleksai. Netikrojo paralyžiaus stadija. Dėl ataksijos pasireiškia netikrosios parezės ir netikrieji paralyžiai, sutrinka dubens organų veikla, atsiranda kitų simptomų, būdingų paralyžinei neurosifilio formai.

Diagnostika.  Neurosifilio diagnozę galima pagrįsti tik nustačius būdingus smegenų skysčio pokyčius. Juosmeninės punkcijos indikacijos: 1) neurologinė simptomatika esant teigiamiems serologiniams tyrimams sifiliui nustatyti; 2) akių kardiovaskulinis ar guminis sifilis; 3) sergant sifiliu užsikrėtimas ŽIV. Tiriant smegenų skystį, būtina atlikti šias serologines reakcijas:

• su treponeminiais reaginais: TPHA (kokybinė reakcija); FTA–ABS (kokybinė reakcija); (TPHA – treponemos hemagliutinacijos reakcija; FTA–ABS – fluorescenciniai (absorbuoti) antikūnai nuo treponemų);

• su netreponeminiais reaginais: smegenų skysčio VDRL (kiekybinė reakcija); (VDRL – venerinių ligų laboratorinis testas);

• bendrajam proteinų kiekiui nustatyti;

• bendrajam albuminų kiekiui nustatyti;

• mononuklearinių (limfocitų) ląstelių kiekiui nustatyti.

  Sergančių neurosifiliu asmenų smegenų skysčio pokyčius vertinti painu ir sudėtinga, nes:

• mononuklearinių ląstelių kiekis smegenų skystyje, sergant neurosifiliu, gali būti normalus (pvz., sergant tabes dorsalis, paralyžiniu neurosifiliu);
• teigiamas treponeminis TPHA ar FTA–ABS tyrimas ne visada patvirtina neurosifilio diagnozę, tačiau neigiamas treponeminis smegenų skysčio tyrimas jį paneigia;
• sergant neurosifiliu, smegenų skysčio VDRL gali būti neigiama.

Kadangi galimi įvairūs tyrimo rezultatų pokyčiai, pradėti naudoti išoriniai smegenų skysčio parametrai: IgG indeksas (norma < 0,7) ir IgM indeksas (norma < 0,1). Daugelio šalių patyrimu dažniausiai naudojami šie diagnozės kriterijai: TPHA ir (ar) FTA–ABS teigiami smegenų skystyje ir padidėjęs mononuklearų kiekis smegenų skystyje > 10 mm3 plius IgG indeksas > 0,7 ir (ar) IgM indeksas > 0,1 smegenų skystyje ar teigiama smegenų skysčio – VDRL. Neurosifiliui diagnozuoti pakanka vien teigiamos VDRL reakcijos smegenų skystyje.

Gydymas.  Pagrindinis preparatas neurosifiliui gydyti yra penicilino grupės antibiotikai. Jeigu yra alergija penicilinui, gydoma III kartos cefalosporinu ceftriaksonu ar doksiciklinu. Skiriama benzilpenicilino G 12–24 mln. VV į veną (po 2–4 mln. VV kas 4 val.) 10–21 dieną. Gali būti vartojama prokainpenicilino G 1,2–2,4 mln. VV į raumenis 1 kartą per parą. Gydymo trukmė – 10–21 diena. Pirmosiomis gydymo dienomis tikslinga skirti prednizolono po 30 mg per parą ir mažesnes antibiotikų dozes, kad būtų išvengta galimo aneurizmos plyšimo.

Kontrolė.  Sifilio gydymo efektyvumui įvertinti kiekvienoje šalyje yra skirtingi kriterijai. Paprastai po gydymo kontrolinį smegenų skysčio tyrimą reikia atlikti ne anksčiau kaip po 1–2 metų. Jeigu buvo gydytas meningovaskulinis sifilis, mononuklearinės ląstelės paprastai normalizuojasi praėjus 6–12 mėn., jei parenchiminis sifilis – praėjus 1–2 metams po gydymo. IgG indekso ir smegenų skysčio VDRL nenormalūs dydžiai gali būti dar ilgai po gydymo.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.