Praeinantys smegenų išemijos priepuoliai ir jų profilaktika

Praeinantysis smegenų išemijos priepuolis (PSIP) – tai ūminis galvos smegenų arba tinklainės kraujotakos sutrikimas, pasireiškiantis židininiais neurologiniais simptomais. PSIP, kartais vadinamas mikroinsultu, dažnai atsiranda prieš įvykstant įvairios kilmės galvos smegenų infarktui (insultui), kuris paprastai sukelia stiprų invalidumą. PSIP pasirodymas smarkiai padidina insulto ir miokardo infarkto (MI) išsivystymo riziką. Pacientams po PSIP pirmaisiais metais insulto rizika 12 kartų viršija populiacijos vidurkį. Žinoma, kad po pirmo įvykusio išeminio insulto MI rizika padidėja 3 kartus, įskaitant ir staigios mirties atvejus, o po pasikartojusio – net 9 kartus. Taigi PSIP yra tarsi pranašai, kad būtina labai susirūpinti ir kuo greičiau, nustačius galvos smegenų kraujotakos sutrikimo priežastį, pradėti gydyti ir taikyti profilaktines priemones.
 

PSIP kilmė ir išsivystymo mechanizmai


Pagrindinė ir pati dažniausia PSIP priežastis – tai galvos smegenis maitinančių kraujagyslių aterosklerozė. Aterosklerozinės plokštelės užkemša kraujagysles, dėl sumažėjusio arterinio kraujospūdžio, sumažėjusio tekančio kraujo kiekio, sutrikusio širdies ritmo bei kitų priežasčių pro plokštelių susiaurintas vietas sumažėja kraujo pratekėjimas ir todėl sutrinka smegenų kraujotaka. Jei kraujotakos sutrikimas išnyksta per 24 val., tai vadinama PSIP, tačiau jei kraujotakos sutrikimas užtrunka ilgiau, tuomet tai galvos smegenų infarktas. Gali būti ir kitų priežasčių, nulemiančių PSIP išsivystymą, – tai nestabilių aterosklerozinių plokštelių embolų iš širdies ar miego arterijų atkeliavimas iki galvos smegenis maitinančių kraujagyslių ir jų užkimšimas. Taip pat PSIP priežastis gali būti mažakraujystė, arterijų uždegimas, padidėjusio krešėjimo būklė, trombocitų padaugėjimas. Labai dažnai staiga padidėjęs ar sumažėjęs arterinis kraujospūdis (AKS) gali paskatinti PSIP pasireiškimą, todėl labai svarbi yra nuolatinė arterinės hipertenzijos korekcija. Įvairūs anatominiai arterijų bei apie jas esančių kitų anatominių struktūrų ypatumai taip pat gali turėti įtakos PSIP išsivystymui.
 

 

PSIP simptomai


Dažniausiai pasireiškiantys simptomai yra šie: hemiparezė (vienos kūno pusės judesių silpnumas dėl inervacijos sutrikimo), jutimo sutrikimai, dizartrija (nesugebėjimas aiškiai kalbėti dėl sutrikusios artikuliacijos), praeinantis aklumas viena akimi, pusiausvyros sutrikimas, abipusis vienu metu pasireiškiantis aklumas, galvos svaigimas, abipusis judėjimo sutrikimas, dvejinimasis akyse ir kt. Tačiau ne visus minėtus simptomus, jei jie pasireiškia po vieną, galima vertinti kaip PSIP požymius. Pavyzdžiui, galvos svaigimo, pusiausvyros sutrikimo ir kai kurių kitų simptomų, jei jie vieni, mes negalime iškart vertinti kaip PSIP simptomų. Paprastai simptomai priklauso nuo to, kurios smegenis maitinančios arterijos kraujotaka sutriko. Dažniausiai kraujotakos sutrikimas pasireiškia miego arterijos baseine.
Simptomų trukmė labai retai siekia 24 val. Dažniausiai ji būna iki 15 min. Tik septintadalis atvejų užtrunka ilgiau nei 1 val. ir tik kas dvidešimtas PSIP trunka ilgiau nei 12 val. Nors kartais šie simptomai trunka tik kelias minutes ir dalis žmonių linkę juos ignoruoti, tai įspėja apie gresiantį insultą.
 

PSIP diagnostika


Pagrindiniai du kriterijai, kuriais remiantis nustatomas PSIP, yra:
• Židininiai simptomai (simptomai, susiję su lokaliu centrinės nervų sistemos pažeidimu), pasireiškiantys priepuolio metu. Kadangi, kaip minėjome, dauguma priepuolių labai trumpi, tai dažniausiai apie juos gydytojas sprendžia iš ligonio ir artimųjų pasakojimo. Dėl nevisiškai tikslaus simptomų apibūdinimo gali kilti diagnostikos klaidų. Taip pat svarbu atminti, kad židininių simptomų gali atsirasti ne tik dėl kraujotakos sutrikimo.
• Priepuolio trukmė. Ji turi būti ne ilgesnė nei 24 val.
Dažniausiai diagnozuojama remiantis klinikiniais požymiais ir ligonio pasakojimu. Tačiau svarbūs ir instrumentiniai tyrimai, iš kurių dažniausiai naudojama kompiuterinė tomografija, rečiau - magnetinio rezonanso tomografija. Šiais tyrimais daugiau nei ketvirtadaliui pacientų nustatomi nedideli smegenų pakitimai, atitinkantys klinikinį pasireiškimą. PSIP diagnozei patvirtinti atliekami ir ultragarsiniai bei radiologiniai kraujagyslių tyrimai, galvojant apie galimus embolus iš širdies kraujagyslių, bei kiti tyrimai, kurių rezultatai galėtų paneigti kitos kilmės patologiją, sukeliančią panašius simptomus.
Ankstyva PSIP diagnostika yra labai svarbi, nes išsiaiškinus priežastį, pradėjus tinkamai gydyti ir taikyti profilaktines priemones, daugelis ligonių bus apsaugoti nuo insulto arba bent bus prailgintas laikas iki jo išsivystymo. Labai svarbu anksti pradėti tirti todėl, kad patį pirmąjį mėnesį po PSIP būna didžiausias pavojus susirgti insultu. Be to, dažnai kartojantis PSIP, dėl atsirandančių nedidelių smegenų pažeidimų didėja kraujagyslinės demencijos rizika.
 

PSIP gydymas ir profilaktika


Jei pacientai patenka į gydymo įstaigą tuomet, kai PSIP simptomai dar neišnykę, gydoma taip kaip ir ūminio smegenų infarkto atveju. Kartais, pasireiškus PSIP, gali būti taikomas chirurginis gydymas. Turint galvoje, kad dauguma pacientų patenka pas gydytojus, kai PSIP simptomai jau būna išnykę, svarbu apsaugoti nuo kitų galimų priepuolių pasikartojimo bei insulto pasireiškimo. Tai dar vadinama ir antrine insulto profilaktika. Tokiu atveju pirmiausia svarbu sureguliuoti gyvenseną ir koreguoti visus, kuriuos galima, insulto išsivystymo rizikos veiksnius. Pastariesiems priklauso:
• arterinė hipertenzija – sureguliuoti ir palaikyti normalų AKS. Amerikos širdies asociacijos insulto taryba rekomenduoja palaikyti sistolinį AKS mažesnį nei 140 mmHg (vyresniems nei 60 m. pacientams – mažesnį nei 160 mmHg) ir diastolinį AKS – mažesnį nei 90 mmHg;
• širdies ligos – gydyti širdies ligas;
• cukrinis diabetas – sekti ir palaikyti normalią gliukozės koncentraciją kraujyje, reguliuojant gyvenseną bei skiriant atitinkamų medikamentų;
• rūkymas – padėti ligoniams mesti rūkyti;
• antsvoris – kiek įmanoma sureguliuoti kūno masę;
• alkoholis – paskatinti ligonius nepiktnaudžiauti alkoholiu;
• hipercholesterolemija (padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje) – reguliuoti cholesterolio kiekį kraujyje koreguojant mitybą ir skiriant medikamentų, mažinančių cholesterolio kiekį kraujyje; rekomenduojama vartoti statinų, kurie veiksmingai mažina cholesterolio kiekį kraujyje, taip smarkiai sumažindami riziką susirgti insultu bei MI;
Pacientams, persirgusiems PSIP, pagal galimybes rekomenduojama būti fiziškai aktyviems. Moterims, kurioms pomenopauzės laikotarpiu skiriama pakeičiamoji hormonų terapija, rekomenduojama ją tęsti, o vartojančioms geriamųjų kontraceptikų, jų atsisakyti arba vartoti preparatus su maža estrogenų koncentracija.
Kitas etapas – tai medikamentų skyrimas. Esant kraujotakos sutrikimo simptomams, insulto profilaktikai skiriama vaistų, neleidžiančių susidaryti krešuliams ir užsikimšti kraujagyslėms. Todėl, pasireiškus PSIP, jiems šalinti bei insulto profilaktikai taikoma gydymas antitrombocitiniais vaistais ir antikoaguliantais.
Antitrombocitiniams vaistams, arba antiagregantams, priklauso aspirinas, klopidogrelis (Plavix), tiklopidinas, dipiridamolis. Vienas plačiausiai pasaulyje insulto profilaktikai vartojamų vaistų yra aspirinas (insulto profilaktikai skiriama po 75-150 mg/p.), tačiau klinikiniai tyrimai rodo, kad klopidogrelio (Plavix) poveikis apsaugant nuo išeminio insulto yra statistiškai patikimai veiksmingesnis nei aspirino. Jis retai sukelia nepageidaujamus poveikius (skrandžio ir/ar dvylikapirštės žarnos erozijas, viduriavimą, odos bėrimą, kepenų pažeidimą), todėl pacientų gerai toleruojamas. Visgi klopidogrelį, kaip ir kitus antitrombocitinius vaistus, turi atsargiai vartoti ligoniai, kuriems gali būti padidėjęs kraujavimo pavojus.
Klopidogrelis mažina trombocitų telkimąsi (agregaciją), prikibimą prie kraujagyslių sienelės (adheziją), sumažina kraujagyslių vidinio sluoksnio (intimos) storėjimą. Taip pat jis nuslopina uždegimo procesus, kurie vystosi aterosklerozinėje plokštelėje. Klopidogrelio (Plavix) galima vartoti su daugeliu kitų vaistų, pavyzdžiui, tai labai svarbu gydant pacientus, sergančius cukralige, be to, jis tinkamas vartoti ir senyvame, ir jauname amžiuje. Gydant klopidogreliu (Plavix) paprastai nereikia jokių specialių tyrimų, dozės korekcijos. Be to, patogu tai, kad labai paprastas yra jo dozavimas: klopidogrelis (Plavix) paprastai vartojamas po 75 mg vieną kartą per parą, neatsižvelgiant į valgį. Tiek siekiant išvengti išeminio insulto, tiek ligoniams, patyrusiems insultą, vaisto būtina vartoti nuolat, net tuomet, kai jaučiamasi gerai. Po praeinančiųjų, linkusių dažnai kartotis ir galinčių sukelti insultą ar infarktą smegenų išemijos ar mikroišemijos priepuolių klopidogrelis (Plavix) kompensuojamas metus laiko.
Turint galvoje, kad kraujo krešėjimą aspirinas ir klopidogrelis slopina skirtingais mechanizmais, tikintis sulaukti dar didesnio poveikio ir taip stipriai sumažinti riziką susirgti galvos smegenų infarktu, tiriamas gydymas šių medikamentų deriniu.
Kai kuriais atvejais vietoje antiagregantų gali būti tikslinga vartoti antikoaguliantų. Pavyzdžiui, kai yra embolijos iš širdies ertmių pavojus, esant prieširdžių virpėjimui, kai gydymas antiagregantais neveiksmingas, o PSIP kartojasi. Tačiau dėl kraujavimo pavojaus paprastai antiagregantų kartu su antikoaguliantais neskiriama.
Remiantis klinikiniais tyrimais nustatyta, kad, nepaisant arterinio kraujospūdžio dydžio, insulto bei miokardo infarkto riziką mažina angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių grupei priklausantys vaistai: ramiprilis, perindoprilis.
Taip pat, pasireiškus PSIP, rekomenduojama vartoti ir medikamentų, gerinančių smegenų kraujotaką bei metabolizmą, pavyzdžiui, nicergolino, vinpocetino, piracetamo, pentoksifilino, ginkmedžio ekstrakto.
 

Apibendrinimas


PSIP simptomai neretai pranašauja artėjantį insultą. Laiku pradėjus juos gydyti, galima smarkiai sumažinti ir atitolinti labai grėsmingas ir invalidumą sukeliančias ligas – galvos smegenų infarktą bei MI. Nustačius PSIP ir juos sukeliančias priežastis, labai svarbu koreguoti insulto rizikos veiksnius ir tinkamai gydyti medikamentais, veikiančiais krešėjimo sistemą, reguliuojančiais arterinį kraujospūdį, cholesterolio kiekį kraujyje ir kt. Ypač gerų klinikinių rezultatų pasiekiama anksti pradėjus skirti krešėjimą slopinančio vaisto klopidogrelio (Plavix), kuris neleisdamas aterosklerozės pažeistoje vietoje formuotis krešuliui, sumažina gresiančio arba pakartotinio insulto ar MI pavojų. Kadangi klopidogrelis (Plavix) veikia visose kūno kraujagyslėse, jis apsaugo ne tik nuo insulto, bet ir nuo MI bei kraujagyslinės mirties. Taigi tolimesnė ligonių, sergančių PSIP, prognozė priklauso nuo ankstyvo diagnozės nustatymo ir gydymo.

Susiję straipsniai

Naujausi gydytojų atsakymai

Mūsų draugai