Negimdinis nėštumas

 
Negimdinis nėštumas, graviditas extrauterina – patologija, kai apvaisintas kiaušinėlis implantuojasi ir auga už gimdos ertmės ribų, t. y. kiaušintakiuose, kiaušidėse, pilvo ertmėje, rudimentiniame gimdos rage, gimdos kaklelyje. Negimdinio nėštumo dažnis 1 iš 200 nėštumų.
Negimdiniam nėštumui būdingas kraujavimas dėl kiaušinėlio implantacijos ir raidos ne gimdoje. Tai dažniausia vaisingo amžiaus moterų kraujavimo į pilvo ertmę priežastis.
Negimdinį nėštumą lemia uždegiminės lyties organų ligos, chirurginės kiaušintakių intervencijos,
reguliuojančios nėštumų dažnį, intrauterinių spiralių naudojimas, ovuliacijos sužadinimas gydant moterį nuo nevaisingumo.
Pagal kiaušinėlio implantacijos lokalizaciją skiriamas nėštumas kiaušintakyje, kiaušidėje, rudimentiniame gimdos rage, ant pilvaplėvės.
Dažniausiai pasitaiko nėštumas kiaušintakyje. Jis gali lokalizuotis ampulinėje, istminėje ir
intersticinėje dalyse. Dažniausiai nėštumas būna ampulinėje kiaušintakio dalyje. Kiaušidėje
kiaušialąstė gali implantuotis ant kiaušidės ar folikulo viduje. Ant pilvaplėvės nėštumas gali
būti pirminis (iš pat pradžių kiaušinėlis implantuojasi ant pasieninės pilvaplėvės, taukinės ar
kito pilvo ertmės organo) ir antrinis (apvaisintas kiaušinėlis iškrinta iš kiaušintakio).
Skiriamos progresuojanti ir nutrūkusi ektopinio nėštumo formos.

Rizikos veiksniai
• Vyresnės kaip 35 metų moterys;
• Salpingitas (uždegiminė dubens liga);
• Buvęs negimdinis nėštumas, buvusi kiaušintakių plastinė operacija;
• Vien tik progestogeninių kontraceptinių tablečių vartojimas, intrauterinė spiralė, fertilizacija in vitro.


Etiologija ir patogenezė
Kiaušinėlis implantuotis ne gimdoje gali dėl sutrikusios kiaušintakio transportinės funkcijos
ar dėl paties kiaušinėlio savybių. Kiaušintakio transportinė funkcija dažniausiai
sutrinka dėl uždegiminių pokyčių. Reikšmės turi ir kiaušintakių operacijos, hormoniniai
veiksniai, intrauterinė spiralė. Negimdinio nėštumo priežastis gali būti ir ekstrakorporinis
apvaisinimas. Kiaušintakyje progresuojantis nėštumas suardo gleivinę ir kiaušintakis plyšta. Dėl plyšimo
gausiai kraujuojama į pilvo ertmę. Gali įvykti ir kiaušintakinis abortas.


Klinika
Plyšus kiaušintakiui, atsiranda stiprus apatinės pilvo dalies skausmas, plintantis
į tiesiąją žarną, poraktikaulinę sritį. Moterį pykina, ji gali vemti, jai svaigsta galva. Gali ištikti ir hemoraginis šokas.
Apžiūrint ligonė apatiška, oda ir gleivinės blyškios, galūnės šaltos, kvėpavimas dažnas,
tachikardija, pulsas mažo prisipildymo, arterinis kraujospūdis sumažėjęs, liežuvis drėgnas,
be apnašų, pilvas truputį papūstas, priekinė pilvo siena neįtempta, skausminga apatinė
pilvo dalis. Vėliau gali atsirasti pilvaplėvės dirginimo reiškinių. Perkutuojant pilvą, girdimas
bukas garsas. Vidinis makštinis tyrimas: makštis ir gimdos kaklelis šiek tiek cianoziški. Gali būti
kraujingų išskyrų iš gimdos kaklelio kanalo. Makšties užpakalinis skliautas papūstas,
skausmingi gimdos judesiai. Kiaušintakiniam abortui būdinga lėtesnė eiga. Iš kiaušintakio į pilvo ertmę patenka nuo 20 ml iki 200 ml kraujo ir moters būklei tai didesnės įtakos neturi. Tačiau pradėjus gausiau
kraujuoti, moters būklė gali pablogėti.


Diagnostika
Ji remiasi anamneze, klinika, palpacija, bimanualiniu, ultragarsiniu tyrimu, padidėjusiu chorioninio gonadotropinio hormono kiekiu kraujo serume, užpakalinio makšties skliauto punkcija, laparoskopijos duomenimis.
Anamnezė: praeityje buvęs negimdinis nėštumas, vidinių lyties organų uždegimas, abortai, nevaisingumas, hormoninių kontraceptikų vartojimas, ovuliacijos sužadinimas, 2–4 savaites susilaikusios mėnesinės, pilvo skausmas, kraujingos išskyros iš makšties. Būdingas periodiškai pasikartojantis apatinės pilvo dalies skausmas. Pacientė gali skųstis silpnumu, galvos
skausmu, šaltu prakaitu, pykinimu. Temperatūra paprastai būna normali. Kraujingų išskyrų dažniausiai pasirodo po kelių valandų nuo skausmo pradžios. Jos neišnyksta gydant vaistais ar išgrandžius gimdą.
Objektyvus tyrimas: radiniai priklauso nuo apžiūros laiko. Jeigu tiriama prasidėjus skausmui,
tai klinika ryški. Matomos blyškios oda ir gleivinė, vidutinė tachikardija, arterinis kraujospūdis normalus ar šiek tiek sumažėjęs, pilvas minkštas, neišpūstas, skausmingas palpuojant apatinėje dalyje, pažeidimo pusėje. Toje pusėje gali būti pilvaplėvės dirginimo požymių.
Gimdos kaklelio ir makšties gleivinė būna cianoziška, iš gimdos kaklelio kanalo teka kraujingos išskyros. Tiriant bimanualiu būdu, nustatoma, kad gimda suminkštėjusi, truputį padidėjusi, skausminga, ryškiau pažeidimo pusėje. Gimdos judesiai skausmingi, užpakalinis ir šoniniai skliautai suplokštėję. Tiriant
ultragarsu, randama „tuščia“ gimda, pakenkimo pusėje šalia gimdos matyti mišrios
echostruktūros šešėlis, kartais matyti gemalas, laisvas skystis ar mišrios echostruktūros masės
Duglaso ertmėje. Būna padidėjęs chorioniniogonadotropino (ChGT) kiekis kraujyje,
 bet koncentracija per maža amenorėjos laikui.Diagnozė patvirtinama atliekant laparoskopijąar Duglaso ertmės punkciją (randama seno kraujo).


Diferencinė diagnostika
Negimdinis nėštumas diferencijuojamas nuo prasidedančio aborto, geltonkūnio
cistos, kiaušidės cistos apsisukimo arba plyšimo, dubens uždegiminės ligos, apendicito, nekrozuojančios gimdos miomos, gastroenterito, kepenų, blužnies traumos, skrandžio, dvylikapirštės
opos perforacijos ir kt.


Gydymas
Operacinis:
• konservatyvioji chirurgija (laparoskopijos ir laparotomijos metu);
• salpingotomija;
• salpingostomija;
• dalinė kiaušintakio rezekcija, nėštumo elementų išsiurbimas (kiaušintakinio aborto metu);
• kiaušintakio plyšusio krašto apsiuvimas ar koaguliacija;
• radikali chirurgija – kiaušintakio pašalinimas (tubektomija).
Gydymas vaistais: metotreksato gerti, švirkšti į raumenis, į veną arba tiesiog į negimdinio
nėštumo vietą laparoskopijos metu. Dozė – 0,5–1 mg/kg svorio.


Prognozė
Po buvusio negimdinio nėštumo apie 40 proc. moterų nepastoja. Iš 60 proc. pastojusiųjų 12
proc. stebimas kartotinis negimdinis nėštumas, 15–29 proc. – savaiminis persileidimas.
Dėl didelės kartotinio negimdinio nėštumo rizikos moteris, kuriai susilaiko mėnesinės,
nedelsdama turi kreiptis į gydytoją, kad kuo anksčiau būtų nustatyta nėštumo lokalizacija.
Operuojant dar nenutrūkusį negimdinį nėštumą ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu,
didesnė tikimybė atlikti konservatyvią operaciją ir išsaugoti kiaušintakį.

Apibendrinimas
• Negimdinis nėštumas – dažniausia reprodukcinio amžiaus moterų kraujavimo į pilvo ertmę priežastis.
• Išorinis kraujavimas tamsiu krauju dažniau būdingas kiaušintakiniam abortui.
• Diagnozei svarbi anamnezė, klinika, bimanualinio tyrimo duomenys, ultragarsinis tyrimas, laparoskopija.
• Diferencijuoti nuo disfunkcinio kraujavimo iš gimdos, salpingito, savaiminio persileidimo, apendicito, geltonkūnio cistos, kiaušidės cistos apsisukimo arba plyšimo, dubens uždegiminės ligos, nekrozuojančios gimdos miomos, gastroenterito, kepenų, blužnies traumos, skrandžio, dvylikapirštės
opos perforacijos ir kt.
• Plyšus kiaušintakiui, ištinka hemoraginis šokas, ryškus skausminis sindromas. Išorinio kraujavimo paprastai nebūna.
• Gydymas operacinis (konservatyvus ar radikalus)
– atliekama laparoskopija ar laparotomija (rečiau).

 

"AKUŠERIJA IR GINEKOLOGIJA ŠEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKOJE"

Mūsų draugai