Miotoninė distrofija (Steinert’o liga) (G 71.1)

Genetika. Miotoninė distrofija (dar vadinama miotonine distrofija 1, DM1) yra gana dažna genetinė liga, nors nepakankamai diagnozuojama. Europoje ja serga 1 iš 8 000 gyventojų. Liga paveldima A-D būdu su dideliu geno penetrantiškumu. Miotoninės distrofijos genas yra 19q 13.2 chromosomoje. Šio geno produkto – miotonino proteinkinazės – yra griaučių lygiuosiuose raumenyse ir miokarde. Susirgus trinukleotidų tripletai (citozinas, timinas ir guaninas; CTG) pasikartoja geno lokuse. Normaliai šis tripletas pasikartoja 4–37 kartus, o ligos atveju – šimtais, net iki 4 000 kartų. CTG pasikartojimų skaičius lemia ligos sunkumą. Dėl anticipacijos fenomeno, kai kitose kartose tripletų daugėja, ligos išraiška sunkėja. Didžiausias CTG skaičius lemia įgimtas formas.

Klinikinės formos. Klinika priklauso nuo amžiaus, kurio sulaukus susergama. Atsižvelgiant į tai, miotoninė distrofija skirstoma į: 1) įgimtą; 2) ankstyvos vaikystės; 3) juvenilinę ar suaugusiųjų (klasikinę), prasidedančią 10–50 metų žmonėms; 4) minimalią miotoninę distrofiją, prasidedančią po 50 metų.

Klasikinė forma. Klinikai būdingi miotoninis ir miopatinis sindromas bei širdies, endokrininės sistemos, kaulų, sąnarių ir akių pažeidimas. Miotoniniai simptomai – aktyvi miotonija, mechaninė miotonija bei miotoninė EMG reakcija. Aktyviai miotonijai būdingi miotoniniai spazmai, stipriausi pirštų lenkiamųjų ir kramtymo raumenų. Jie ypač stiprūs judesio pradžioje, norint atgniaužti kumštį, pradedant eiti, išsižiojant. Ligos eigoje aktyvi miotonija silpsta, o formuojantis atrofijai gali ir visai išnykti. Ryškiausi būna veido, ypač kramtomųjų ir smilkininių, raumenų silpnumas, atrofija, todėl pacientų išvaizda tampa tipiška – ilgas, liesas veidas su smilkinio duobėmis. Išryškėja žiedinio akies raumens, m. orbicularis oculi, atrofija, dėl kurios ligonis negali stipriai užmerkti akių. Atsiranda raktikaulio, krūtinės, m. sternocleidomastoideus srities atrofijos. Esant bulbarinių raumenų pažeidimui, balsas įgyja nosinį atspalvį, darosi neišraiškingas, monotoniškas, gali atsirasti springimo požymių, kvėpavimo problemų, ypač hipoventiliacija ir apnėja miegant. Stipresnis distalinių nei proksimalinių galūnių raumenų silpnumas. Išskirtinis bruožas (taip pat inkliuzinio miozito) – pirštų lenkiamųjų raumenų silpnumas. Refleksų susilpnėjimas priklauso nuo raumenų silpnumo laipsnio. Apie 30 % suaugusių pacientų sutrinka intelektas. Pusei pacientų pažeidžiama širdis – pasireiškia ritmo sutrikimai, širdies nepakankamumas. Širdies pažeidimo sunkumas dažniausiai koreliuoja su neurologinių simptomų stiprumu. Galimi dauginiai endokrininiai pažeidimai. Vyrams būdingas sumažėjęs lytinis potraukis, impotencija, hipogonadizmas, azoospermija. Moterims gali būti hirsutizmas, sutrikęs menstruacinis ciklas. Labai būdingas požymis – kaktos bei smilkinių srities plikimas ir pakitusi plauko struktūra. Gali būti hiperinsulinizmas, sutrikti augimo hormonų sekrecija. Būdingi akių pažeidimai yra katarakta, kuri galiausiai išsivysto visiems pacientams, blefarokonjunktyvitas, ragenos drumstis, mažas akispūdis, ptozė, silpni vokai. Akių simptomai, ypač katarakta, gali būti pirmieji ligos požymiai. Liga progresuoja lėtai. Išgyvenamumas priklauso nuo kvėpavimo ligų, širdies aritmijos.

Įgimta forma. Jos klinika visiškai kitokia. Pusei motinų būna hidramnionas. Kūdikiai dažnai gimsta mažos kūno masės, pagrindiniai simptomai – ryški hipotonija, silpnumas, veido diplegija, kartais artrogripozė (įgimtos sąnarių kontraktūros). Tokie naujagimiai blogiau čiulpia, springsta, nes bulbariniai raumenys esti silpni ir kartais spazmuoja. Kai pažeidžiami kvėpavimo raumenys ir diafragma, pasireiškia kvėpavimo nepakankamumas, nuo kurio pusė pacientų anksti miršta. Išgyvenusių ligonių būklė pradeda gerėti. Iki 3–4 metų EMG miotoninių pokyčių nebūna. Visada esti protinis atsilikimas. Vaikui augant, stiprėja ir miotoninė, ir miopatinė simptomatika. Vaikų formai būdingi specifiniai veido bruožai: amimiškumas, pravira „trikampė“ burna.

Diagnozė. Klasikinę miotoninę distrofijos formą paprastai nesunku diagnozuoti, o EMG diagnozę patvirtina. Sunkesnė įgimtos ir ankstyvos formų diferencinė diagnozė, nes liga gali priminti spinalinę amiotrofiją, įgimtą artrogripozę, įgimtą miopatiją. Įtariant ligą, ypač svarbi motinų apžiūra, nes kartais tik tuomet joms diagnozuojama miotoninė distrofija. Atliekant EMG tyrimą registruojami miotoniniai iškrūviai, dažniausiai rankos raumenų, taip pat m. orbicularis oculi, rečiau m. tibialis anterior ir m. extensor digitorum, rečiausiai proksimalinių ir paraspinalinių raumenų. Kūdikystėje ir ankstyvoje vaikystėje ir klinikinių, ir elektrinių miotoninių fenomenų gali nebūti. EMG galima registruoti ir miopatinį procesą su mažos amplitudės, trumpos trukmės polifaziniais motoriniais veikimo potencialais. Galimi ir neuropatiniai pokyčiai – nedaug sulėtėjęs motorinių nervų laidumas, sumažėjęs funkcionuojančių motorinių vienetų skaičius. KFK aktyvumas dažniausiai nepakinta. Atliekant galvos MRT, galima nustatyti pusrutulių, jungties, hipofizės atrofiją. Įgimtai formai būdingi padidėję skilveliai, galima neuronų migracija, žievės atrofija, subkortikiniai baltosios medžiagos pažeidimo židiniai. Diagnozė gali būti patvirtinta atlikus molekulinį genetinį tyrimą ir nustačius, kad tripletų pasikartojimas padidėjęs. Prenataliai galima tirti tripletus choriono gaureliuose.

Gydymas gana ribotas, nes dažniau problemų kelia miopatinis sindromas, kuriam sustabdyti būdų dar nėra. Miotoniniai simptomai gali būti gydomi antiaritminiais vaistais (prokainamidu, meksiletinu), fenitoinu, steroidais. Kartais padeda nifedipinas.

Proksimalinė miotoninė miopatija. Dar vadinama miotonine distrofija 2 (DM2). Tai kita tripletų pasikartojimo liga, turinti daug bendrų bruožų su miotonine distrofija. Ji atsiranda dėl CCTG ekspansijos mutacijos introne 1, vadinamajame zink finger protein 9 gene. Liga prasideda suaugusiesiems ir pasireiškia miotonija, proksimaliniu raumenų silpnumu, katarakta, širdies aritmijomis, rezistencija insulinui bei kitais multisisteminiais bruožais. Pagrindinis skirtumas nuo miotoninės distrofijos 1 yra vėlyvesnė pradžia ir prok- simalinių raumenų silpnumo dominavimas. Tiek kliniškai, tiek EMG randami ryškūs miotoniniai bruožai. Įgimtų formų nebūna.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.