Miego apnėjos ir hipopnėjos sindromas

Apibrėžimas. Miego sukeltiems kvėpavimo sutrikimams priskiriami: įprastinis knarkimas, obstrukcinė miego apnėja, centrinė miego apnėja, obstrukcinės miego apnėjos sindromas, Čein-Stokso (Cheyne-Stokes) kvėpavimas ir hipoventiliacijos sindromas. Miego apnėja – tai ne mažiau kaip 10 sek. sustojęs kvėpavimas miegant. Kartais kvėpavimas sustoja 20–30 sek., retai – 2–3 min. Hipopnėja – daugiau kaip 30 proc. sumažėjęs oro srautas per viršutinius kvėpavimo takus. Skiriami obstrukcinis ir centrinis miego apnėjos (hipopnėjos) sindromai. Obstrukcinis miego apnėjos sindromas – tai klinikinis sindromas, kuriam būdinga pasikartojanti viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija, dėl kurios smarkiai sumažėja (hypopnoea) arba tampa neįmanomas (apnoea) oro patekimas pro nosį arba burną. Šie ventiliacijos sutrikimo epizodai paprastai lydimi garsaus knarkimo, laikinos hipoksemijos ir baigiasi trumpalaikiu prabudimu (ligoniai paprastai jo nepajunta), kuris pertraukia miego vientisumą. Centrinis miego apnėjos sindromas – kai, sustojus kvėpavimui, nenustatoma įkvėpimo pa- stangų ir viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos požymių. Centrinis miego apnėjos sindro- mas sudaro mažiau kaip 10 proc. visų miego apnėjos sindromo atvejų. Miego apnėjos sindromu serga 1–4 proc. gyventojų. Nors šis sindromas žinomas jau kelis šimtmečius, jo priežastys, patofiziologiniai mechanizmai nepakankamai ištirti.
Etiologija ir patogenezė. Tiksli obstrukcinio miego apnėjos sindromo etiologija nežinoma. Manoma, kad centrinio miego apnėjos sindromo priežastis yra įvairios kilmės kvėpavimo centro pažeidimas (pvz., sutrikus galvos smegenų kraujotakai, sergant sunkiu širdies nepakankamumu, esant galvos smegenų navikui). Dėl pasikartojančių viršutinių kvėpavimo takų sukritimo epizodų atsiranda protarpinė hipoksemija, hiperkapnija, miegas fragmentuojasi, kinta intratorakalinis slėgis, padidėja simpatinės nervų sistemos funkcinis aktyvumas (dėl to didėja ir būna sunkiai kontroliuojamas arterinis kraujospūdis). Viršutiniai kvėpavimo takai yra savotiškas vamzdis, kurio spindis gali subliūkšti nosiaryklėje ar burnaryklėje. Jų spindis priklauso nuo anatominių ypatumų (pvz., nutukimas siaurina spindį) ir raumenų (plečiamųjų ir sutraukiamųjų) tonuso. Normaliai raumenų tonusas ritmiškai stiprėja ir susilpnėja, esant atitinkamai kvėpavimo fazei. Miegant viršutinių kvėpavimo takų raumenų (ypač plečiamųjų) tonusas sumažėja. Todėl net sveiko miegančio žmogaus plaučių ventiliacija sumažėja iki 13–15 proc. dieną esančio plaučių ventiliacijos lygio. 3–9 mm Hg sumažėja dalinis deguonies slėgis kraujyje, 3–7 mm Hg padidėja dalinis anglies dioksido slėgis. Slėgis plaučių arterijose padidėja apie 4 mm Hg. Šie laikini pokyčiai naktį sveikam žmogui praktiškai nesukelia jokių sutrikimų. Tačiau knarkiant iki dviejų kartų padidėja viršutinių kvėpavimo takų pasipriešinimas oro srovei. Knarkimas – dalinės viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos forma. Literatūroje nurodoma, kad knarkia apie 50 proc. suaugusių vyrų. Jei knarkiama labai stipriai (sunki forma), net ir nesant visiškos kvėpavimo takų obstrukcijos (apnėjos), kraujo dujos pakinta taip, kaip esant miego apnėjos sindromui. Patofiziologinius pokyčius sergant obstrukcine miego apnėja (hipopnėja) galima apibūdinti kaip sutrikusią viršutinių kvėpavimo takų plečiamųjų ir sutraukiamųjų raumenų pusiausvyrą, padidėjusį viršutinių kvėpavimo takų sienelės gebėjimą subliūkšti ir pasipriešinimą įkvepiamam oro srautui. Manoma, kad šiuos pokyčius lemia sutrikusi nervinė reguliacija, raumenų silpnumas. Obstrukciją padidina liežuvio pasislinkimas žemyn atsigulus ant nugaros. Retai obstrukcinės miego apnėjos (hipopnėjos) priežastis yra padidėjęs liežuvis, tonzilės (vaikams), žandikaulio pokyčiai. Sumažėjus plaučių ventiliacijai apnėjos metu, mažėja dalinis kraujo deguonies slėgis ir kraujo įsotinimas deguonimi, didėja dalinis kraujo anglies dioksido slėgis. Naktiniai asfiksijos bei protarpinės hipoksemijos epizodai ir neigiamas intratorakalinis spaudimas sutrikdo kairiojo širdies skilvelio funkciją. Dėl to cikliškai širdies susitraukimai suretėja (iki 30–50 kartų per minutę) apnėjos metu ir padažnėja (iki 90–120 kartų per minutę) kvėpuojant. Galimi kiti širdies ritmo sutrikimai. Kai ligos eiga sunki, labai padidėja arterinės hipertenzijos, išeminio insulto, širdies veiklos sutrikimo rizika, mirtingumas. Obstrukcinę miego apnėją (hipopnėją) paskatina nutukimas, vartojamas alkoholis ir migdomieji vaistai, rūkymas, miegas gulint ant nugaros, anatominiai veido ir kaklo pokyčiai.

Klinikiniai simptomai. Nors gali būti sunkių kvėpavimo sutrikimų naktį, dieną jokių kvėpavimo sutrikimo simptomų gali nebūti. Ligoniams būna mieguistumas, nuovargis, susilpnėjusi dėmesio koncentracija, galvos skausmas pirmoje dienos pusėje, kartais haliucinacijos, ryklės sausmė ir peršėjimas. Šie simptomai gali išryškėti tik dirbant monotonišką darbą – skaitant, žiūrint televizorių, ilgiau vairuojant. Mieguistumą dieną ir kitus simptomus lemia miego fragmentacija. Miego apnėjos sindromas didina eismo įvykių riziką, traumatizmą darbe. Dėl smegenų hipoksijos mažėja asmens intelektas, pakinta elgesys. Tačiau svarbu prisiminti, kad miego apnėja (hipopnėja) yra ne vienintelė galima mieguistumo dienos metu priežastis.

Tyrimo metodai. Dėl obstrukcinės miego apnėjos rekomeduojama tirti didelės rizikos asmenis: nutukusius (kai kūno masės indeksas didesnis negu 35), sergančius staziniu širdies nepakankamumu, prieširdžių virpėjimu, sunkiai koreguojama arterine hipertenzija, antro tipo cukriniu diabetu, plautinė hipertenzija, persirgusius insultu, turinčius naktinių širdies ritmo sutrikimų, ilgų atstumų vairuotojus. Įtarus obstrukcinį miego apnėjos sindromą, reikia įvertinti miegančio tiriamo asmens apnėjų skaičių, apnėjos trukmę, kraujo įsotinimą deguonimi, kvėpuojamojo oro srovę, kvėpavimo garsą, kvėpavimo judesius ir įkvėpimo pastangas, širdies veiklą. Svarbiausia obstrukciniu miego apnėjos sindromu sergančių ligonių tyrimo ir diagnostikos priemonė yra polisomnografija. Jos metu tiriamajam gali būti registruojama: elektroencefalograma, elektrookulograma, elektromiograma, kūno vidaus temperatūra, elektrokardiograma, arterinis kraujospūdis, kvėpuojamojo oro srovė, krūtinės ląstos ir pilvo kvėpavimo judesiai bei įkvėpimo pastangos, kvėpavimo garsas, knarkimas, ventiliacijos slėgis, kraujo įsotinimas deguonimi, kapnograma, slėgis stemplėje, stemplės pH. Obstrukcinei miego apnėjai būdinga normalaus miego fazė (normalus kvėpavimas su krūtinės ląstos ir pilvo judesiais kvėpuojant) ir apnėjos (hipopnėjos) fazė, kurios metu nėra įkvėpimo, nors matomi (registruojami) krūtinės ląstos ir pilvo kvėpavimo judesiai. Pasibaigus apnėjos (hipopnėjos) fazei, būna trumpalaikė hiperventiliacija.

Diagnostika. Miego apnėją reiktų įtarti, kai yra padidėjęs mieguistumas dieną. Mieguistumui įvertinti dažniausiai naudojama Epvorto (Epworth) mieguistumo skalė, kurią sukūrė Melburno Epvorto ligoninės gydytojas Murray Johns. Šiame klausimyne pateiktos aštuonios galimos situacijos. Tiriamojo klausiama apie tikimybę užmigti jų metu. Nesunki obstrukcinė miego apnėja, kai nėra būdingų klinikinių simptomų, diagnozuojama remiantis tipiškais polisomnografijos pokyčiais. Diagnozuojant miego apnėjos sindromą, tiriamas apnėjų indeksas – apnėjų skaičius per vieną miego valandą. Nors įvairūs autoriai nurodo skirtingą apnėjų indeksą, būtiną obstrukcinio miego apnėjos sindromui patvirtinti, jis turi būti ne mažesnis kaip 5. Polisomnografija – brangus, sudėtingas ir ilgai trunkantis tyrimas. Todėl ligoniams, kuriems yra tipinių klinikinių simptomų, diagnozę galima patvirtinti atlikus pulsinę oksimetriją per naktį ir nustačius ne mažiau kaip 5 desaturacijos epizodus. Desaturacijos indeksas (angl. oxygen desaturation index – ODI) – tai kartų, kai sO2 rodiklio reikšmė sumažėja ≥ 4 proc., skaičius. Desaturacija gali būti skirtingo sunkumo. Lengvo laipsnio desaturacija – kai sO2 rodiklio reikšmė sumažėja ne žemiau 90 proc. Vidutinio sunkumo – kai sO2 rodiklio reikšmė sumažėja iki 80–89 proc., o sunki – kai sO2 būna mažiau 80 proc. Neigiamas rezultatas nepaneigia lengvo miego apnėjos (hipopnėjos) sindromo. Tačiau ligoniams, kuriems nėra tipinių klinikinių simptomų, neigiamas pulsinės oksimetrijos rezultatas rodo, kad miego apnėjos sindromo nėra. Pagal apnėjos ir hipopnėjos epizodų skaičių per valandą (apnėjos ir hipopnėjos indeksą – AHI), obstrukcinės miego apnėjos sindromas skirstomas į lengvą (AHI ≥ 5–15), vidutinio sunkumo (AHI ≥ 15–30) ir sunkų (AHI > 30). Tačiau ne mažiau svarbu įvertinti ne tik apnėjų skaičių, bet ir kraujo desaturacijos lygį. Diagnozuojant miego apnėjos sindromą, būtina įsiti- kinti, kad nesergama nervų sistemos, psichikos ir kitų organų ligomis.

Gydymas ir prognozė. Mieguistumas dieną – svarbiausia indikacija gydyti miego apnėjos sindromą. Rekomenduojama mažinti kūno svorį, didinti fizinį aktyvumą, vengti alkoholio, narkotinių ir migdomųjų vaistų, nerūkyti. Mokoma ligonį miegoti ne ant nugaros. Būtina gerinti kvėpavimą pro nosį. Knarkimui ir apnėjoms gydyti gaminami specialūs burnos ir viršutinių kvėpavimo takų pozicijos korekcijos aparatai, kurie, įdėti į burną, neleidžia minkštajam gomuriui subliūkšti. Burniniai įtaisai gali būti naudingi daliai ligonių, sergančių lengvu obstrukciniu miego apnėjos sindromu, kaip nuolatinio teigiamo slėgio prietaiso naudojimo alternatyva. Dauguma ekspertų obstrukciniam miego apnėjos sindromui gydyti uvulopalatofaringoplastikos nerekomenduoja, nes dažniausiai ji nepakankamai veiksminga. Ligoniui, kurio apnėjų indeksas yra didesnis kaip 15, skiriamas gydymas nuolatinio teigiamo slėgio prietaisais, kurie padidina slėgį kvėpavimo takuose. Slėgis kvėpavimo takuose gali būti padidintas nuolat (angl. nasal continuous positive airway pressure – CPAP), gali būti dviejų lygių – skirtingas įkvepiant ir iškvepiant (angl. bilevel positive airway pressure – BPAP) bei automatiškai prisitaikantis (angl. automatic positive airway pressure – APAP: auto-PAP arba auto-CPAP). Ligoniui miegant per specialią kaukę (nosinę, nosies-burnos) palaikomas padidintas slėgis nosiaryklėje. Šie prietaisai veikia kaip pneumatinis įtvaras ir neleidžia viršutiniams kvėpavimo takams subliūkšti. Paprastai, skiriant 3–6 cm H2O slėgį, išnyksta apnėjos epizodai, tačiau knarkimas gali likti. Taikant 5–15 cm H2O slėgį, kvėpavimas tampa normalus, ritmiškas. Metodas yra pakankamai veiksmingas (daugiau kaip 80 proc.), tačiau kartais ligoniai blogai toleruoja tokį gydymą. Kai kuriems ligoniams CPAP gali pakakti skirti kas antrą arba kas trečią naktį. Naktimis be CPAP kvėpavimas yra normalus. Ligonį pradėjus gydyti nuolatinio teigiamo slėgio aparatais, pagerėja jo širdies ir kraujagyslių būklė, mažėja arterinis kraujospūdis, antihipertenzinių vaistų poreikis. Ligoniams sergantiems vidutinio sunkumo arba sunkia miego apnėja ir netoleruojantiems gydymo CPAP aparatais, gali būti efektyvus gydymas į vieną pusę implantuojant n. genioglossus stimuliatorių. Stimuliuojant šį nervą veikiamas m. genioglossus, kuris neleidžia už liežuvio šaknies esantiems audiniams sukristi miego metu, taip sumažinamas apnėjos skaičius. Kai gydymas CPAP yra neveiksmingas ar ligonis jo netoleruoja, gali būti atliekama ir tracheostomija. Kai sergant miego apnėjos sindromu yra nuolatinė hipoksemija esant ramybės būsenos, antrinė eritrocitozė ar lėtinė plautinė širdis, skiriama deguonies terapija. Kai kuriems ligoniams, net tinkamai gydomiems, mieguistumas dieną neišnyksta. Manoma, kad taip yra dėl ilgai trunkančio nervų sistemos pažeidimo. 

 

Klinikinė pulmonologija, ketvirtasis papildytas leidimas / parengta vadovaujant Edvardui Danilai

Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2015 m. – 989 p.

Mūsų draugai