Lėtinis bronchitas

Apibrėžimas. Lėtinis bronchitas – tai patologinė būklė, kuriai būdinga ne mažiau kaip dvejus metus iš eilės ne trumpiau kaip po 3 mėnesius (nebūtinai iš eilės) daugumą dienų pasikartojantis kosulys ir skrepliavimas, nepaaiškinami kitomis priežastimis. Įvairių autorių duomenys apie lėtinio bronchito paplitimą skirtingi. Tai lemia rūkymo paplitimas, pramonės mastai ir kt. Manoma, kad lėtiniu bronchitu serga 15–25 proc. vidutinio amžiaus vyrų ir 5–8 proc. to paties amžiaus moterų.

Patologiniai morfologiniai pokyčiai. Lėtiniam bronchitui būdinga bronchų pogleivio liaukų hipertrofija, išsiplėtę liaukų ištekamieji latakai, padidėjęs taurinių ląstelių skaičius, plokščialąstelinė virpamojo epitelio metaplazija, židininė fibrozė, kartais būna sustorėjęs savasis gleivinės dangalas (lamina propria), jo hialinizacija ir lygiųjų raumenų hipertrofija. Matoma pigmentuotų makrofagų ir kitų uždegiminių ląstelių infiltracija bronchų ir bronchiolių gleivinėje ir pogleivyje, bronchų gleivių kamščiai. Tai nespecifiniai pokyčiai, sukelti lėtinio kvėpavimo takų uždegimo. Juos lemia uždegimo ląstelės ir jų išskiriamos medžiagos. Dauguma šių pokyčių būna sergant bronchine astma, cistine fibroze ir kitomis lėtinėmis kvėpavimo takų ligomis. Ligai įsisenėjus, atsiranda negrįžtamų struktūrinių kvėpavimo takų pokyčių (remodeliacija) – bronchų gleivinės hiperplazija, vėliau gleivinės atrofija, bronchų lygiųjų raumenų hipertrofija, bronchų deformacija, smulkiųjų kvėpavimo takų sklerozė, obturacija, išsiplėtimas, angiogenezė (naujų kraujagyslių susiformavimas ir funkcionavimas).

Etiologija ir patogenezė. Lėtinis bronchitas yra polietiologinė liga. Svarbiausi lėtinio bronchito rizikos veiksniai yra rūkymas (ir pasyvus), profesiniai žalingi veiksniai, oro užterštumas, klimatas (šaltis, drėgmė, rūkas, debesuotumas), socialinės problemos (alkoholizmas, badavimas), dažnos virusinės kvėpavimo takų infekcijos, sutrikęs kvėpavimas pro nosį, sekrecinio imunoglobulino A stoka, atopija. Šie veiksniai pažeidžia kvėpavimo takų struktūrą ir funkciją. Kai tabako degimo dūmai ar kiti veiksniai nuolat dirgina paviršinį epitelį, nevyksta normali regeneracija, dengiamasis epitelis metaplazuoja į daugiasluoksnį plokščiąjį. Sutrinka sekrecinė epitelio funkcija – pakinta reologinės bronchų sekreto savybės, sustiprėja sekrecija. Todėl sutrinka mukociliarinis klirensas, prasideda bronchų sekreto stazė, kvėpavimo takuose telkiasi bakterijų. Pasireiškia uždegiminių ląstelių (T limfocitų, alveolinių makrofagų, neutrofilų, eozinofilų) infiltracija gleivinėje ir pogleivyje. Vykstant virpamojo epitelio metaplazijai į daugiasluoksnį plokščiąjį ir išsivysčius lėtiniam uždegimui, padidėja bronchų reaktyvumas. Ligos paūmėjimą dažniausiai sukelia ūminė virusinė respiracinė infekcija. Respiraciniai virusai (rinovirusas, adenovirusas, respiracinis sincitijaus, gripo ir kt.) pažeidžia trachėjos ir bronchų medžio epitelį, dar labiau sutrikdo mukociliarinį klirensą ir skatina bakterijas kauptis kvėpavimo takuose. Išsamiau apie mukociliarino klirenso sutrikimą, bronchų reaktyvumą, profesinių veiksnių ir rūkymo poveikį kvėpavimo takams rašoma atitinkamuose skyriuose.
Klinikiniai simptomai. Lėtiniam bronchitui būdingas beveik nuolatinis kosulys ir skrepliavimas. Tačiau labai dažnai ligoniai šių nusiskundimų nepasako, nes prie šių simptomų pripranta. Gydytojas apie juos visuomet turėtų paklausti. Esant ligos remisijai, skreplių būna vidutiniškai 5–40 ml per parą. Ligai paūmėjus skreplių kiekis paprastai gerokai padidėja, pakinta jų spalva, konsistencija (jie tampa pūlingi). Nustatyta, kad geltona ar žalsva skreplių spalva gerai koreliuoja su bakterinės infekcijos atsiradimu ar suintensyvėjimu. Kai yra ligos remisija, auskultuojant plaučius paprastai karkalų negirdėti. Lėtinis bronchitas dažniausiai paūmėja susirgus virusine respiracine infekcija ar peršalus. Paūmėjus bakterinei infekcijai (apie 30 proc. ligonių, sergančių lėtiniu bronchitu, apatiniuose kvėpavimo takuose yra patogeninių mikroorganizmų), gali prasidėti karščiavimas. Kai kuriems ligoniams, paūmėjus lėtiniam bronchitui, atsiranda laikina bronchų obstrukcija. Pasireiškus bronchų obstrukcijos sindromui, prasideda dusulys. Auskultuojant plaučius, ligai paūmėjus, gali būti girdima sausų įvairaus tembro karkalų, rečiau kitų karkalų. Kitų objektyvių lėtinio bronchito požymių dažniausiai nebūna.

Tyrimo metodai. Ligoniui, sergančiam lėtiniu bronchitu, rekomenduojama ne rečiau kaip vieną kartą per metus atlikti spirometriją ir krūtinės ląstos rentgeninį tyrimą. Kiti tyrimai (kraujo, skreplių citologinis ir kt.) priklauso nuo profilaktinio patikrinimo apimties ar tam tikros ligos (pvz., plaučių vėžio) ankstyvosios diagnostikos (skriningo) programos. Ligai paūmėjus, rekomenduojama atlikti kraujo, skreplių ir krūtinės ląstos tyrimą. Jei ligonis iškosi kraujo, reikia atlikti bronchoskopiją, kai įtariamos bronchektazės – plaučių kompiuterinę tomografiją.

Spirometrija. Spirometrijos rodikliai esant remisijai yra normalūs. Kai yra ligos paūmėjimas ir bronchų obstrukcija, būna obstrukcinis ventiliacinės plaučių funkcijos sutrikimas. Jei bronchų obstrukcija (neišnykstanti nuo bronchus plečiančių vaistų) nustatoma esant remisijai – tai plaučių liga yra lėtinė obstrukcinė. 

Krūtinės ląstos rentgeninis tyrimas. Atliekant rentgeninį tyrimą plaučių pokyčių (paryškėjęs, pagausėjęs plaučių piešinys, bronchų sienos sustorėjimas ir kt.) atsiranda tik ilgai sergant ir (ar) kilus komplikacijų. Tačiau šie pokyčiai yra nespecifiniai. Jei ligoniui, sergančiam lėtiniu bronchitu, atliekant rentgeninį tyrimą nustatoma emfizema ir (ar) plaučių fibrozė, visuomet reikėtų įtarti lėtinę obstrukcinę plaučių ligą (LOPL) ir jam atlikti spirometriją. Ligai paūmėjus, krūtinės ląstos rentgeninis tyrimas padeda patvirtinti ar paneigti pneumonijos diagnozę.

Kraujo tyrimas. Kraujo tyrimo duomenys per ligos remisiją yra nepakitę. Jei nustatomas padidėjęs eritrocitų skaičius, didesnė negu normali hemoglobino koncentracija, mažas eritrocitų nusėdimo greitis, reikia įtarti LOPL. 

Kraujo dujos. Esant lėtinio bronchito remisijai, didesnių kraujo dujų pokyčių nebūna. Kai yra ligos paūmėjimas ir bronchų obstrukcijos sindromas, gali atsirasti laikina hipoksemija.

Citologinis skreplių tyrimas. Esant ligos remisijai, skrepliuose daugiausia būna alveolinių makrofagų, ligai paūmėjus – labai padaugėja neutrofilų, nedaug esti eozinofilų.

Mikrobiologinis skreplių tyrimas. 50–60 proc. ligonių, sergančių lėtiniu bronchitu, ligai paūmėjus atliekant bakteriologinį skreplių tyrimą, randama patogeninių bakterijų, dažniausiai Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ir Moraxella catarrhalis.

Bronchoskopija. Atliekant bronchoskopiją, vertinama bronchų eiga (galima deformacija), gleivinės pokyčiai (ūminio uždegimo požymiai – gleivinės paraudimas, paburkimas, trapumas, jų išplitimas ir intensyvumas; atrofija), bronchų sekreto kiekis ir pobūdis (gleivingas, pūlingas), bronchų spazmiškumas. Dažniausiai endoskopiniam kvėpavimo takų uždegimui įvertinti naudojama supaprastinta 1971 metų J. Lemuanė (J. Lemoine) endobronchito klasifikacija:

Uždegimo išplitimas:
1) difuzinis endobronchitas – uždegiminiai visų matomų bronchų pokyčiai, 2) lokalus endobronchitas – uždegiminiai tik stambiųjų bronchų pokyčiai.

Uždegimo laipsnis:
I laipsnio – bronchų kremzlių reljefas beveik nepakitęs,
II laipsnio – bronchų kremzlių reljefas blogai įžiūrimas,
III laipsnio – dėl uždegimo bronchų kremzlių reljefo nematyti.
Diagnostika. Lėtinis bronchitas diagnozuojamas, kai ne mažiau kaip dvejus metus iš eilės ne trumpiau kaip po 3 mėnesius daugumą dienų kosima ir skrepliuojama.
Klasifikacija. Visuotinai pripažintos lėtinio bronchito klasifikacijos nėra. Esant remisijai, diagnozė yra „Lėtinis bronchitas“, o ligai paūmėjus – „Lėtinis paūmėjęs bronchitas“ arba „Lėtinis paūmėjęs bronchitas. Bronchų obstrukcijos sindromas“. Bronchų obstrukcijos sindromas reiškia, kad yra laikina bronchų obstrukcija. Tai nėra lėtinė obstrukcinė plaučių liga.

Gydymas. Gydymo veiksmingumas priklauso nuo to, ar ligonis meta rūkyti, ar neturi sąlyčio su kvėpavimo takus dirginančiomis medžiagomis ir pan. Esant lėtinio bronchito remisijai gydyti paprastai nereikia. Ligai paūmėjus, skiriama gerti daugiau šiltų skysčių. Kai yra klinikinis poreikis, skiriama antibiotikų, bronchus plečiančių vaistų ar inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų. Indikacijos skirti antibiotikų yra sustiprėjęs skrepliavimas, pūlingi skrepliai, karščiavimas. Sergant nekomplikuotu ir retai paūmėjančiu lėtiniu bronchitu, pirmiausia pasirenkami geriamieji antibiotikai yra amoksicilinas arba makrolidai. Šie antibiotikai veikia dažniausius patogeninius mikroorganizmus, išskiriamus sergant lėtiniu bronchitu. Kai lėtinio bronchito eiga komplikuota, dažni paūmėjimai, ligonis rūko, pirmiausia pasirenkami geriamieji antibiotikai yra amoksicilinas su klavulano rūgštimi, ampicilinas su sulbaktamu, antros kartos cefalosporinai. Fluorochinolonų grupės antibiotikų (pvz., ciprofloksacino) rekomenduojama skirti tik tuomet, kai iš kvėpavimo takų sekreto išskiriamas Pseudomonas aeruginosa. Jei būtini parenteriniai antibiotikai, pirmiausia skiriama ampicilino į veną. Antibiotikų dažniausiai skiriama 5–7 dienas. Lėtinis bronchitas ir bronchų obstrukcijos sindromas gydomas inhaliuojamaisiais gliukokortikosteroidais ir bronchus plečiančiais vaistais, geriausiai – inhaliuojamaisiais broncholitikais (salbutamoliu, fenoteroliu, ipratropio bromidu, formoteroliu ar kt.). Inhaliuojamojo gliukokortikosteroido skiriama 500–1000 μg per parą – beklometazono ar kito gliukokortikosteroido (budezonido, flunizolido, flutikazono) ekvivalentinę dozę. Šių vaistų vartojama, kol yra bronchų obstrukcija. Labai padidėjusus bronchų sekrecijai, gali būti skiriamos fizioterapinės procedūros: krūtinės ląstos vibracinis masažas, inhaliacijos su valgomosios druskos, sodos tirpalais, forsuotas iškvėpimas ir kt. Apie mukolitikų (acetilcisteino, ambroksolio ir kt.) veiksmingumą skystinant bronchų sekretą esama prieštaringų duomenų.

Prognozė. Lėtinio bronchito eiga daugelį metų gali būti stabili. Jei liga dažnai paūmėja, kvėpavimo takuose išlieka patogeninių bakterijų, gali susidaryti bronchektazių. 20–30 proc. ligonių pasireiškia stabili bronchų obstrukcija (t. y. lėtinis bronchitas progresuoja iki lėtinės obstrukcinės plaučių ligos) ir jos sukeliamos komplikacijos. Daliai ligonių, ypač rūkalių, vyksta tolesnė metaplazavusio bronchų epitelio transformacija į displaziją, carcinoma in situ ir plaučių vėžį. 

 

 

Skaitomiausi straipsniai

Naujausi gydytojų atsakymai

Mūsų draugai