Žvynelinė nepagydoma, bet suvaldoma liga

Žvynelinė (psoriasis) – tai lėtinis recidyvuojantis proliferacinis odos uždegimas. Ja vienodai dažnai serga abiejų lyčių asmenys. Dažniausiai suserga 20-40 metų žmonės, bet gali susirgti ir kūdikiai bei vyresnio amžiaus žmonės.
Žvynelinei būdingas odos bėrimas žvynais padengtomis papulėmis ir plokštelėmis. Dažnai pažeidžiama plaukuotoji galvos dalis, nagai (trečdaliui sergančiųjų) bei sąnariai (7-10 proc. ligonių).
Papulei būdinga Aušpico (Auspitz) simptomų triada:
• stearino išvaizdos lengvai nukrapštomas žvynas;
• po žvynu plona blizganti rožinės spalvos plėvelė;
• plėvelę pakrapščius ištrykšta smulkūs kraujo lašeliai.
Dažniausiai bėrimo elementų yra traumuojamose vietose: alkūnių, kelių, kryžkaulio srityse ir galvos plaukuotoje dalyje.
 

Pagrindinės ligos formos

Dažniausia žvynelinės forma – paprastoji žvynelinė (psoriasis vulgaris) – monetiškoji ar plokštelinė (nuo 75 iki 80 proc. sergančiųjų).
Dauginės, grupinės pustulės, pripildytos skaidraus skysčio, – būdingas pustulinės arba pūlinėlinės žvynelinės (psoriasis pustulosa) požymis. Ją gali sukelti neracionalus gydymas.
Lašelinę žvynelinę (psoriasis guttata) sukelia bakterinė (dažniausiai streptokokinė) ar virusinė infekcija. Dažniau pasitaiko paaugliams ir jauniems žmonėms.
Iki 10 proc. sergančiųjų žvyneline pasitaiko artropatinė psoriazė (psoriasis arthropathica, s. arthritis psoriatica, osteoarthropathia psoriatica).
2-3 proc. ligonių išsivysto psoriazinė eritrodermija (erythrodermia psoriatica), dažniausiai esant progresuojančiai ligos stadijai, sukeltai dirginančio gydymo. Dažnai kartu pažeidžiami sąnariai. Ligos eiga – sunki.
Tam tikrų sričių žvynelinė
[I]Nagų žvynelinė[/I]. Nagai pažeidžiami 30-50 proc. žvyneline sergančių pacientų ir daugiau kaip 70 proc. tų, kuriems išsivysto psoriazinė artropatija.
[I]Galvos plaukuotosios dalies žvynelinė[/I]. Pasitaiko apie 50 proc. sergančiųjų žvyneline. Galimas vien tik galvos pažeidimas.
[I]Padų, delnų žvynelinė[/I]. Pasireiškia 10 proc. sergančiųjų.
[I]Odos raukšlių žvynelinė[/I]. Ši forma pasitaiko asmenims, sergantiems diabetu, nutukimu, vaikams ar pagyvenusiems žmonėms. Psoriazės židiniai yra netipinėse vietose, pvz., pažastyse, kirkšnyse, anogenitalinėje srityje, moterims – po krūtimis, po pilvo raukšle bambos srityje.
 

Žvynelinę provokuojantys veiksniai

• Ūminės ir lėtinės infekcijos: bakterinės (dažnai b hemolizinio streptokoko infekcija ar kitos), grybelinės (Pityrisporium ovale, Candida ar kitos rūšys) ar virusinės (tarp jų ir ŽIV infekcija).
• Medžiagų apykaitos sutrikimai (cukrinis diabetas, nutukimas).
• Alkoholio vartojimas, rūkymas.
• Neurogeniniai veiksniai (nervinė įtampa, stresas).
• Kontaktiniai dirgikliai: mechaniniai (traumos, trynimas, spaudimas).
• Fiziniai (karštis, šaltis, ūminė ultravioletinių spindulių sukelta eritema, nudegimas nuo saulės) ir cheminiai veiksniai.
• Kontaktiniai alergenai.
• Medikamentai (AKF inhibitoriai, b adrenoblokatoriai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, antimaliariniai vaistai ir ličio preparatai, sisteminiai kortikosteroidai).
• Kitos dermatozės (odos sausumas, seborėjinis dermatitas).
 

Diagnostika

Aiškinantis anamnezę reikia nustatyti ligos pradžią, pobūdį, eigą, šeimos anamnezę, žvynelinę sukeliančius veiksnius.
Ligonį apžiūrint matomi būdingi klinikiniai požymiai: Aušpico triada, Kebnerio arba izomorfinės reakcijos fenomenas, žvynelinės pažeidimo ploto ir sunkumo indeksas.
Klinikiniai, biocheminiai laboratoriniai tyrimai suteikia papildomos informacijos skiriant sisteminį gydymą ar kai pacientas serga gretutinėmis ligomis.
Siekiant atskirti artropatinę psoriazę nuo reumatoidinio artrito skiriamas serologinis tyrimas.
Kai reikia pagrįsti artropatinę psoriazę, skiriami radiologiniai tyrimai. Diagnozei patikslinti atliekama odos biopsija.
 

Gydymas

Bendrieji principai
Kiekvieno ligonio gydymas yra individualus, jį nulemia daugelis veiksnių: ligos stadija, klinikinė forma, ligonio amžius, gretutinės ligos, pažeidimo pobūdis, lokalizacija bei išplitimas, anksčiau skirtas gydymas.
Vietinis žvynelinės gydymas gali būti specialus gydymas įvairiais uždegimą slopinančiais ir (ar) keratoliziškai veikiančiais medikamentais. Pleiskanoms pašalinti skiriamos keratolizinės priemonės (salicilo ar šlapalo rūgštis). Nuvalius pleiskanas, esant ūminei ligos stadijai, kai yra ryški židinių infiltracija, gydoma vidutinio stiprumo ir stipriais gliukokortikoidais (Cutivate, Dermovate, Elocon, Betacorton ir kt.). Suplonėjus žvynelinės plokštelėms, skiriamas kalcipotriolio (vitamino D derivato) derinys su gliukokortikoidais. Kai neatsiranda naujų bėrimo elementų, galima skirti ditranolio, kalcipotriolio, retinoidų, deguto preparatų. Pasiekus ligos remisiją, odos ar “budintieji” liekamieji žvynelinės židiniai, dažniausiai alkūnių srityje, prižiūrimi emolientais.
Jei vietinis gydymas nesėkmingas ar žvynelinės formos sunkios, skiriamas sisteminis gydymas.
Tarptautiniu mastu yra pripažinta retinoidų terapija – tiek sisteminė, tiek vietinė. Sisteminė retinoidų terapija turėtų būti prieinama visiems pacientams. Problema ta, kad šie vaistai pas mus kompensuojami tik sergantiesiems viena žvynelinės forma – pustuline komplikuota žvyneline, kuri yra labai reta. To tikrai nepakanka, nes pagrindinis ligonių srautas – sergantieji paprastąja žvyneline. Išsivysčiusiose pasaulio šalyse retinoidai yra prieinami visiems išplitusia paprastąja žvyneline sergantiems pacientams ir taikomi labai sėkmingai kartu su PUVA terapija. Mūsų pacientams skiriant tik vietinių medikamentų ligos remisija pasiekiama labai iš lėto dėl to, kad šie vaistai nekompensuojami. Sistemiškai vartojamas metotreksatas turi daug nepageidaujamų poveikių.
Fototerapija
Etiopatogeniniam specifiniam žvynelinės gydymui priskiriama fototerapija – gydymas ultravioletiniais spinduliais.
Žvynelinei gydyti geriausiai tinka ultravioletiniai A spinduliai.
Vilniaus universiteto Dermatovenerologijos centras jau kelerius metus turi modernią UVA ir siaurabangių 311 nm UVB spindulių įrangą. Kauno medicinos universiteto klinikų administracija šiemet skyrė finansavimą Odos ir venerinių ligų klinikai moderniai fototerapijos įrangai įsigyti, ir nuo gegužės mėnesio ji čia bus naudojama kompleksiškai gydant psoriazę.
Žvynelinė gali būti gydoma UVA spinduliais kartu su fotosensibilizuojamosiomis medžiagomis (psoralenais). Šis kombinuotas gydymas vadinamas fotochemoterapija (PUVA terapija). Ji skiriama esant išplitusiai žvynelinei gydant stacionare, delnų ir padų žvynelinei.
 

Kombinuotas gydymas

Geresnių gydymo rezultatų pasiekiama gydant keliais būdais.
Kombinuoto gydymo indikacijos ir nauda:
• monoterapija ne visada pakankamai veiksminga;
• būna mažesnis kumuliacinis ir toksinis medikamentų poveikis;
• sutrumpėja gydymo trukmė;
• rečiau išsivysto nepageidaujami poveikiai;
• mažesni gydymo kaštai.
Kombinuoto gydymo metu gali būti vartojami:
• keli vietiniai preparatai;
• vietiniai preparatai kartu su sisteminiais medikamentais;
• vietiniai ir sisteminiai preparatai ir fototerapija.
 

Rotacinis gydymas (lokalus ir sisteminis)

Rotacinis gydymas (kaitaliojamų preparatų principas) palengvina reikiamą ilgalaikį gydymą, sumažina sisteminių preparatų lėtinio toksiškumo tikimybę ir padidina gydymo veiksmingumą. Vaistus gydymo metu reikia keisti naujai pasireiškus ligai, nustačius, kad vaistai neveiksmingi, atsiradus nepageidaujamiems poveikiams.
Atskirai reikėtų paminėti gydymą vitamino D preparatais – kalcipotrioliu. Naujausi tokie preparatai – Daivonex ir Daivobet. Pastarasis – tai kalcipotriolis, derintas su gliukokortikoidais. Juo pradedama gydyti žvynelinė, vartojama maždaug 4 savaites. Kai liga tampa lengvesnės formos, ilgalaikei terapijai skiriamas Daivonex. Tai „auksinė” vietinio žvynelinės gydymo terapija. Labai gaila, kad Daivobet pas mus nėra kompensuojamas.
Kalcipotriolio privalumas tas, kad jo galima vartoti ilgą laiką, nebijant nepageidaujamų poveikių, nes jis labai saugus.