Tinkamo gydymo svarba siekiant išvengti LOPL paūmėjimų

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) jau yra tapusi aktualia šių dienų problema. LOPL gali labai pabloginti žmogaus gyvenimo kokybę, šios ligos sukelti kvėpavimo takų pakitimai gali tapti nebeišnykstantys, įvairios komplikacijos gali baigtis netgi mirtimi. Apie šią klastingą ligą, jos paplitimą, paūmėjimų profilaktiką ir gydymą pasakoja Vilniaus universiteto Santariškių ligoninės Pulmonologijos klinikos vadovas docentas dr. Remigijus NARGĖLA.
 

Kokie yra LOPL paplitimo ir sergamumo mastai?


LOPL yra visame pasaulyje paplitusi liga. Po širdies ir kraujagyslių ligų, plaučių vėžio, insultų LOPL pagal mirtingumą ir sergamumą daugelyje šalių (taip pat ir JAV) užima ketvirtą vietą. Tačiau susirgimų skaičius sparčiai didėja, todėl manoma, kad greitu metu užims trečią vietą. Lietuvoje pagal minėtus rodiklius LOPL, manoma, yra penktoje vietoje. Įvairių autorių duomenimis, Lietuvoje LOPL serga 4–14 proc. gyventojų. PSO duomenimis, LOPL serga apie 600 mln. žmonių visame pasaulyje. 2,7 mln. nuo šios ligos miršta.
Kyla klausimas – ar iš tikrųjų šie skaičiai nusako realią sergamumo ir mirštamumo padėtį? Pasaulyje nėra vieningos tai vertinančios metodikos. Paplitimas realiai yra daug didesnis, nei nusako minėtieji skaičiai. Reikia nepamiršti, kad pacientai kreipiasi daug vėliau, dažniausiai praėjus 10–20 metų nuo ligos pradžios, kai pasireiškia pirmieji ligos simptomai. Dažnai žmonėms atrodo nieko baisaus, kad pakosti, paskrepliuoja ar kad šiek tiek trūksta oro. Jie galvoja, kad visa tai praeis ir toliau gyvens įprastą, dažnai žalingų įpročių pilną gyvenimą, apsupti žalingos aplinkos. Dažniausiai piktnaudžiaujama rūkymu, o tai yra vienas pagrindinių veiksnių, lemiančių šios ligos paplitimą.
Pavėluotas kreipimasis į gydytojus sunkina LOPL gydymą, organizme dažnai jau būna įvykę nebepataisomi funkciniai ir struktūriniai kvėpavimo takų pokyčiai.
 

 

Ar dažni ligos paūmėjimai? Kokios pagrindinės jų priežastys?


Paūmėjimų dažnį pirmiausia nulemia virusinė ir bakterinė infekcija. Dažniausiai LOPL paūmėjimą sukelia Moraxella catharralis, Streptococcus pneumoniae ir Haemophilus influenzae mikroorganizmai. Ypač reikia saugotis virusinių infekcijų. Virusinė infekcija padidina bronchų receptorių dirglumą, atsiranda bronchų hiperreaktyvumas, todėl vystosi bronchų spazmas, obstrukcija. Iš pradžių pakitimai būna dalinai laikini, tačiau, dažnai kartojantis infekcijai, tampa nebeišnykstantys.
Žinoma, kad tiek pačiai ligai, tiek paūmėjimams atsirasti svarbūs ir kiti veiksniai – plaučių ligos (plaučių uždegimas, pneumotoraksas, plaučių arterijų tromboembolija), krūtinės ląstos traumos (šonkaulių sumušimas, lūžimas), širdies ligos (aritmijos, ŠN, AKFI, beta blokatorių vartojimas). Neigiamą įtaką turi ir žalingi įpročiai, pvz., rūkymas. Žinoma, kad rūkantieji LOPL serga 5,5 kartų dažniau nei nerūkantieji. Rūkaliaus organizme išsiskiria daugiau uždegimo mediatorių, greičiau ir intensyviau paburksta, po to hipertrofuoja bronchų gleivinė, sutrinka balansas tarp oksidatorių ir antioksidatorių. Veikiant tabako dūmams, daugėja neutrofilų, eozinofilų, atsiranda bronchų gleivinės uždegimas.
Kiti aplinkos veiksniai yra ne mažiau svarbūs – būsto sąlygos (nėra pakankamos ventiliacijos, ypač kai yra dujinė viryklė ir susidaro per didelė azoto monoksido koncentracija), įvairios apdailai naudojamos cheminės medžiagos didina būsto užterštumą ir sergamumo LOPL riziką.
Endogeniniai veiksniai, turintys įtakos ligos atsiradimui, – alfa antitiripsino trūkumas, mažas naujagimių svoris, plaučių neišsivystymas.
 

Kodėl svarbu išvengti LOPL paūmėjimų?


LOPL nulemia bronchų gleivinės uždegimas. Pogleivį infiltruoja uždegimo ląstelės, pažeidžiamos kvėpavimo takų (KT) epitelio ląstelės, vyksta KT remodeliavimas, struktūriniai pokyčiai. Kuo dažniau sergame, tuo šis procesas vystosi greičiau iki nebepataisomų pakitimų. Pažeidžiamos KT raumeninės skaidulos, vystosi fibrozė, sutrinka alveolių elastingumas, vystosi emfizema, įvyksta net plaučių kolapsas. Kai paūmėjimai dažnai kartojasi, atsiranda kvėpavimo nepakankamumas, liga progresuoja, vystosi lėtinė plautinė širdis, eritremija. Taigi dažnas ligų kartojimasis didina esamų patofiziologinių procesų progresavimą.
 

Kokia rekomenduojama LOPL paūmėjimų profilaktika?


Pagrindinė LOPL profilaktika yra tinkamas pačios ligos gydymas ir simptomų kontrolė.
Kitas svarbus momentas – vengti virusinės infekcijos. Artėjant gripo epidemijai, būtina pasiskiepyti. Deja, Lietuvoje kasmet nuo gripo pasiskiepija tik 2,5–3 proc. populiacijos, tuo tarpu JAV – apie 40 proc. gyventojų. Turime skiepytis ne tik dėl savęs, bet ir dėl aplinkinių, kad neužkrėstume kitų, jei susirgsime.
Kitas svarbus momentas – sureguliuoti mitybą. Maistas turi turėti pakankamai baltymų. Tinka riebios žuvies produktai, daržovės. Reiktų vengti maisto, sukeliančio dujų kiekio žarnyne padidėjimą (obuolių, kopūstų, agurkų ir pan.). Maistas turi nestokoti vitaminų A, E, C. Valgyti patariama dažnai ir po mažai.
Sergant LOPL būtina reabilitacija, ypač progresuojant kvėpavimo nepakankamumui (KN). Jos metu išmokstama tinkamai kvėpuoti, tinkamai maitintis, skiriama deguonies terapija. Kai kuriais atvejais būna reikalinga ilgalaikė deguonies terapija (iki 15 val./p.).
Taigi profilaktikos pagrindas yra tinkamai gydyti stabilią ligą, vengti rizikos veiksnių (mesti rūkyti, gerinti savo gyvenamąją aplinką, būsto sąlygas, skiepytis). Viskas, kas sukelia pačią ligą, skatins ir jos paūmėjimą.
Vaistai daugeliu atvejų skiriami ligai gydyti ir paūmėjimams atitolinti. Pagrindinis medikamentinės terapijos tikslas yra pagerinti sergančiųjų gyvenimo kokybę, sumažinti sergamumą bei mirštamumą.
Esant lengvai LOPL eigai, dažniausiai gydoma įprastiniais vaistais. Tai bronchus plečiantys vaistai b2 agonistai, anticholinerginiai vaistai, kurie paūmėjimo metu vartojami didesnėmis dozėmis, atsižvelgiant į ligos sunkumo laipsnį.
Esant sunkios ir labai sunkios stadijos LOPL, kai liga paūmėja, sprendžiama apie kombinuotą terapiją – bronchus plečiančių vaistų skiriama kartu su inhaliuojamaisiais gliukokortikosteroidais. Dažniausiai pasirenkami vaistai, kurių sudėtyje jau yra minėtųjų vaistų derinys, – Seretide® – salmeterolis su flutikazonu ir Symbicort® – formoterolis su budezonidu.
Ne mažiau svarbu ir prietaisai, kuriais pacientai inhaliuoja vaistus. Jie turi būti paprasti, lengvai naudojami, kad pacientas žinotų, kiek liko dozių, bei būtų mažas pasipriešinimas įkvėpimo srovei, nes sergančiųjų LOPL įkvėpimas dėl KT obstrukcijos pasunkėjęs. Vienas tokių – Diskus® inhaliatorius.
 

Ar yra atlikta kokių tyrimų, įrodančių kombinuotųjų vaistų veiksmingumą?


Tristan 52 sav. trukmės tyrimo duomenimis, gydant salmeterolio ir flutikazono deriniu (Seretide®) LOPL paūmėjimų dažnis sumažėjo net 25 proc., palyginti su placebu. Gydant Seretide® vyrams paūmėjimų dažnis sumažėjo 23 proc., o moterims 31 proc., palyginti su placebu. Klinikinio tyrimo duomenimis, salmeterolio ir flutikazono derinio terapija (Seretide® Diskus 500/50 mikrogramų) net 42 proc. sumažino sunkių LOPL paūmėjimų, kai reikia geriamųjų steroidų, dažnį.
Szafranski 2003 m. tyrimo duomenimis, skiriant budezonido ir formoterolio vieno preparato sudėtyje (Symbicort®), LOPL paūmėjimų dažnis, palyginti su placebu, sumažėjo 24 proc. Calverly duomenimis, skiriant Symbicort, gyvenimo kokybė pagerėja 7,5 balo, palyginti su placebu.
Iš gydymo naujovių paminėtina sudėtinė terapija tiotropiumu ir formoteroliu ne vieno preparato sudėtyje (Rabe K., 2005).
2006 metais bus pristatyti didelio trejų metų TORCH tyrimo duomenys. Jo tikslas – kombinuotos terapijos būtent salmeterolio ir flutikazono deriniu Seretide® poveikis LOPL pacientų išgyvenamumui.
Yra daug diskusijų dėl inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų (GK) uždegimą slopinančio poveikio. Kai kurių tyrimų duomenimis, GK vis dėlto veikia uždegimo ląsteles – eozinofilus, neutrofilus, limfocitus. Kai kurie autoriai mano, kad, jei yra atsakas į inhaliuojamuosius GK, reikia pagalvoti, ar iš tikrųjų yra tik LOPL, gal kartu pasireiškia ir bronchinė astma (BA), kuriai būdinga daug eozinofilų. LOPL dažniau būdingi neutrofilai. ISOLDE tyrimo metu nustatyta, kad flutikazonu gydytų pacientų grupėje, palyginti su placebo grupe, LOPL paūmėjimų per metus sumažėjo 25 proc.
Yra duomenų, kad inhaliuojamieji GK, skiriami ekvivalentinėmis dozėmis, maždaug 800 mkg beklometazono per parą, sumažina mirštamumą nuo LOPL (Confronting, Sin D.D).
Yra ir prieštaringų nuomonių dėl GK poveikio mirtingumui. Suissa S. (Eur. Respir. J. – 2004, vol. 23, Nr. 3, p. 391–395) atlikto tyrimo duomenimis, nebuvo nustatyta, kad sumažėjo sergančiųjų LOPL mirtingumas vartojant inhaliuojamųjų GK.
Prieš skiriant GK, kai kyla abejonių, ar reikia jų skirti, atliekamas kortikosteroidų testas. Pacientui duodama inhaliuoti 600–800 mkg beklometazono ar jo ekvivalento ir 6–12 sav. vertinamas forsuoto iškvėpimo per pirmąją sekundę tūris (FEV1), lyginamas su būtinuoju. Jei padidėjimas iki 12 proc., KS mėginys teigiamas ir šis gydymas rekomenduojamas ligoniui.
Gydant GK reikia stebėti klinikinį poveikį, objektyviai ir subjektyviai jį vertinti.
Vadovaujantis Pasauline LOPL diagnostikos ir gydymo strategija (2003 m.), GK gydoma tik esant sunkiai arba labai sunkiai LOPL eigai. Vyksta diskusijos, ar tikrai GK yra veiksmingi tik šiuo atveju. Gal jais vertėtų gydyti ir vidutinio sunkumo LOPL ar paūmėjimų atvejus? Jau pasirodo tyrimų, kad ir esant vidutinei LOPL stadijai gydymas GK preparatais yra veiksmingas. Kal kas ne iki galo atsakyta į šiuos klausimus. Svarbu atlikti tyrimus ląstelių ir molekulių lygiu, analizuojant bronchų alveolinio lavažo pokyčius vartojant GK terapiją tiek vidutinės, tiek sunkios ir labai sunkios LOPL atvejais. Reikia pastebėti, kad KT uždegimas atsiranda gerokai anksčiau, nei susiformuoja nebepataisoma ar iš dalies laikina KT obstrukcija.
Lietuvoje gydant LOPL vadovaujamasi grupės pulmonologų 2002 m. parengtomis rekomendacijomis „Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos diagnostika ir gydymas“ bei „Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos diagnostikos ir ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, metodika“, patvirtintomis 2004 m. SAM.

Susiję straipsniai

Mūsų draugai