Kraujagyslinė demencija (F 01)

Apibrėžimas. Demencijos sindromų visuma, kurių priežastis yra smegenų pažeidimai, sukelti smegenų ir sisteminės kraujotakos sutrikimų.

Įvadas ir istoriniai faktai. Terminas „kraujagyslinė demencija“ (KD) grindžiamas tuo, kad smegenų kraujotakos sutrikimai, įskaitant išemiją, hemoragiją ir hipoperfuziją, pažeidžia smegenis ir dėl to sutrinka pažintinės funkcijos. Kraujagyslinė demencija nėra viena liga, bet grupė demencijos sindromų, dažnai siejamų tik bendros prielaidos – pagrindinė kognityvinių funkcijų sutrikimo priežastis yra smegenų kraujotakos patologija, o ne neurodegeneraciniai, uždegiminiai, metaboliniai ar kiti pažeidimai. Skirtingai nuo daugelio kitų demencijos rūšių, sergamumą kraujagysline demencija galima sumažinti taikant profilaktikos priemones. Todėl ypač svarbu anksti diagnozuoti KD ir nustatyti ją sukėlusį kraujotakos sutrikimą. Skirtingai negu dauguma kitų demenciją sukeliančių ligų, kraujagyslinė demencija nelinkusi progresuoti, jei pavyksta kontroliuoti ją sukėlusį smegenų kraujotakos sutrikimą. 1899 m. arteriosklerozė ir „senilinė demencija“ buvo aprašyti kaip skirtingi sindromai. V. Hachinskis 1974 m. pasiūlė multiinfarktinės demencijos terminą. Tiktai 1985 m. C. Loebas pasiūlė platesnį ir dabar labiausiai paplitusį terminą „kraujagyslinė demencija“. Kadangi KD klinikinė simptomatika ne visada tiksliai atitinka demencijos sindromui būdingus ypatumus, Bowleris ir Hachins- kis siūlo užuot vartojus terminą „kraujagyslinė demencija“ vartoti dar platesnį terminą „kraujagyslinis kognityvinis sutrikimas“ (vascular cognitive impairment).

Epidemiologija. 

Kraujagyslinė demencija yra antra arba trečia pagal dažnį demencijos rūšis po Alzheimerio ligos ir galbūt demencijos su Lewy kūneliais. Europoje ir Šiaurės bei Lotynų Amerikoje kraujagyslinė demencija sudaro iki 15 % visų demencijos atvejų. Per vienus metus po persirgto insulto apie 25 % ligonių išryškėja demencija. KD dažniau būna vyrams negu moterims. Vyresni žmonės dažniau serga kraujagysline demencija, tačiau jiems nebūdingas eksponentinis sergamumo KD didėjimas kaip Alzheimerio ligos (AL) atveju. Be to, KD daugiausia serga šiek tiek jaunesni žmonės negu Alzheimerio liga. Pabrėžtina, kad KD sergamumo ir paplitimo rodikliai labai priklauso nuo diagnostinių šios ligos kriterijų, taikomų viename ar kitame epidemiologiniame tyrime.

Etiologija.  Pagrindinės kraujagyslinės demencijos priežastys yra pavieniai ir dauginiai smegenų infarktai, autoimuninis vaskulitas (sisteminė raudonoji vilkligė, granulomatozinis angitas), infekcinis vaskulitas (neurosifilis, Laimo liga), nespecifinė vaskulopatija (poūmė arteriosklerozinė encefalopatija – Binswanger’io liga), pohemoraginė obstrukcinė hidrocefalija, pasikartojanti mikroembolizacija (endokarditas, prieširdžių miksoma), pasikartojančios intracerebrinės kraujosruvos (arterinė hipertenzija, amiloidinė angiopatija), subarachnoidinė kraujosruva, subdurinė hematoma. Kraujagyslinė liga sukelia židininių arba difuzinių smegenų pažeidimų. Židininių cerebrovaskulinių pažeidimų atsiranda dėl trombozinių ar embolinių kraujagyslių okliuzijų. Dažniausia smegenų infarktų lokalizacija, pasibaigianti demencija, yra didžiųjų smegenų pusrutulių baltoji medžiaga bei požievio branduoliai, ypač dryžuotasis kūnas, striatum, ir gumburas, thalamus. Arterinė hipertenzija yra dažna ir židininių, ir difuzinių smegenų pažeidimų priežastis. Trys pagrindiniai kraujagyslinių smegenų pažeidimų tipai, sukeliantys kraujagyslinę demenciją, yra: 1) dauginiai smegenų infarktai (multiinfarktinė demencija); 2) vienas strateginės lokalizacijos infarktas (priekinės smegenų arterijos baseino, parietalinės skilties, gumburo, gyrus cinguli); 3) smulkiųjų kraujagyslių ligos (lakūninė būklė, Binswanger’io liga ir kt.). Lakūninė būklė, status lacunaris, ištinka dėl dauginių smulkiųjų arterijų okliuzijų. Lakūnos dažniausiai formuojasi vidinėje kapsulėje, pamato branduoliuose, didžiųjų smegenų pusrutulių baltojoje medžiagoje. Binswanger’io liga sukelia difuzinį baltosios smegenų medžiagos pažeidimą. Sergant šia liga, pasireiškia smulkiųjų arterijų fibrohialinozė ir stambesniųjų arterijų fibrinoidinė nekrozė. Sergant cerebrine amiloidine angiopatija (CAA), susidaro smegenų žievės ir minkštojo smegenų dangalo kraujagyslių aneurizmų ir stenozių. Dažnai kartojasi nedidelės (lobarinės) intracerebrinės hemoragijos, kurios gali būti demencijos priežastis. Cerebrinė autosominė dominantinė arteriopatija su subkortikiniais infarktais ir leukoencefalopatija (CADASIL) yra reta paveldima liga, susijusi su 19-osios chromosomos lokusu 19q12, pažeidžianti smulkiąsias kraujagysles, maitinančias gilumines smegenų baltosios medžiagos sritis. Liga pasireiškia dauginiais mažais baltosios medžiagos, gumburo, pamato branduolių ir tilto infarktais. Globalinė hipoperfuzija dėl širdies ligų gali sukelti smegenų paribinių zonų infarktus ir tapti demencijos priežastimi. Skiriami šie kraujagyslinės demencijos rizikos veiksniai: arterinė hipertenzija, daugiau kaip 60 metų amžius, geltonoji ar juodoji rasė, vyriškoji lytis, menkas išsilavinimas, koronarinė širdies liga, prieširdžių virpėjimas, cukrinis diabetas, rūkymas, hipercholesterolemija, nutukimas.

Patogenezė. Patofiziologiniai kraujagyslinės demencijos mechanizmai yra labai įvairūs. Svarbiausi veiksniai, turintys įtakos kraujagyslinei demencijai, yra smegenų pažeidimų lokalizacija, tūris ir skaičius. Tačiau šie veiksniai labiau atspindi multiinfarktinės, o ne plačiąja prasme kraujagyslinės demencijos mechanizmus. Šiais veiksniais sunku paaiškinti demencijos mechanizmus, kai kognityvinės funkcijos sutrinka dėl smulkiųjų kraujagyslių ligų ar globalios smegenų hipoperfuzijos. Manoma, kad didelės apimties smegenų infarktai sukelia demenciją dėl to, kad viršijamos smegenų funkcinės kompensacinės galimybės. Dauginiai smegenų kraujagysliniai pažeidimai sukelia suminį sinerginį efektą, kuris neretai yra didesnis, negu galima tikėtis, atsižvelgiant į bendrą šių pažeidimų tūrį. Kai kurios lokalizacijos infarktai labiau linkę sukelti demenciją dėl to, kad pažeidžiami smegenų centrai, ypač svarbūs kognityvinių funkcijų neurofiziologiniuose mechanizmuose (asociacinės žievės zonos, gyrus angularis, limbinė žievė, gumburas, centrum semiovale, periventrikulinė baltoji smegenų medžiaga). Galimi kraujagyslinės demencijos patofiziologiniai mechanizmai yra įvairių neurotransmiterių deficitas smegenyse dėl kraujagyslinės kilmės pažeidimų srityse, sintetinančiose didžiąją dalį šių medžiagų. Taip pat nurodoma, kad galimas KD patofiziologinis mechanizmas yra uždelsto tipo transneuroninė degeneracija.

Klinika. Kadangi yra daug kraujagyslinės demencijos priežasčių ir skirtingų patofiziologinių mechanizmų, klinikinė KD simptomatika yra labai įvairi ir heterogeniška (daug heterogeniškesnė negu Alzheimerio ligos ar demencijos su Lewy kūneliais). Multiinfarktinei demencijai būdinga ūminė ar poūmė pradžia, ryšys su prieš tai buvusiu smegenų kraujotakos sutrikimu, „laiptinis“ progresavimas. Tačiau šie klasikiniai požymiai nėra labai būdingi demencijai, pasireiškiančiai esant lakūninei būklei, status lacunaris. Atmintis sutrinka dažnai, tačiau nebūtinai anksti ir nebūtinai yra vyraujantis demencijos sindromo požymis. KD labai būdinga sutrikę koncentracija ir dėmesys, problemų sprendimas ir kitų aukštųjų kognityvinių funkcijų defektai. Dažnas ryškus emocijų labilumas arba, atvirkščiai, emocinis šaltumas ir apatija. Nyksta socialiniai įgūdžiai. Nereti elgsenos sutrikimai. Depresija dažnesnė sergant kraujagysline demencija negu Alzheimerio liga. Pasitaiko kliedesinių sutrikimų. Sergant kraujagysline demencija, skirtingai nuo Alzheimerio ligos, labai būdinga (neretai atsirandanti gerokai anksčiau negu pati demencija) nekognityvinė židininė neurologinė simptomatika – hemiparezės, bradikinezija, refleksų asimetrija, patologiniai refleksai, ataksija, pseudobulbarinis sindromas, sutrikusi eisena. Tam tikros etiologijos kraujagyslinė demencija turi specifinių ypatybių. Binswanger’io liga (I 67.3) dažniausiai pasireiškia penktuoju–septintuoju gyvenimo dešimtmečiu. Dau- giau kaip 80 % ligonių būna arterinė hipertenzija. Ligai būdingi progresuojantys motoriniai, kognityviniai, emocijų ir elgsenos sutrikimai. Emocijų ir elgsenos sutrikimai yra labai ankstyvi ir stiprūs, dažnai nustelbiantys kognityvi- nę simptomatiką. Nereta apatija ir abulija. Iš kognityvinės simptomatikos dažnai vyrauja ne atminties, bet dėmesio sutrikimai. Ligoniams, sergantiems Binswanger’io liga, būdingi dažni sumišimo epizodai. Nekognityviniai simptomai, dažnai pasireiškiantys sergant šia liga, yra anksti išryškėjantis šlapimo nelaikymas ir eisenos sutrikimai. Daugelis autorių išskiria du pagrindinius kraujagyslinės demencijos variantus: žievinį ir požievinį. Žievinį KD variantą dažniausiai sukelia pasikartojantys aterotromboziniai ar emboliniai smegenų infarktai. Šiam kraujagyslinės demencijos tipui būdinga sensomotorinė neurologinė simptomatika, dažna afazija, apraksija, agnozija ir kiti žieviniai neurologiniai simptomai. Pradžia dažniausiai ūminė ar poūmė. Ligoniams, kuriems yra požievinis KD variantas, labai dažnai pasitaiko pseudobulbarinis sindromas, izoliuoti piramidinės sistemos pažeidimo simptomai, dėmesio, frontaliniai ir elgsenos sutrikimai, depresija, labilios emocijos. Požievinio KD varianto priežastis dažniau yra smulkiųjų kraujagyslių liga ar hipoperfuzija, nors šis variantas gali pasireikšti ir sergant multiinfarktine demencija.

Diagnostika.  Ligonių, sergančių kraujagysline demencija, kaip ir kitų demencijų atveju, atrankai naudojamas M. F. Folstein ir S. E. Folstein protinės būklės mini tyrimas (Mini-mental state examination, MMSE). Reikšminga diagnostinė priemonė yra neuropsichologinis testavimas. Ligoniams, kuriems yra KD, kognityviniai sutrikimai esti labai įvairaus pobūdžio, tačiau dažnai kognityviniai defektai yra ypač netolygūs – kai kurie kognityviniai procesai labai sutrikę, kiti – beveik normalūs. Trumpalaikės ir ilgalaikės atminties bei išmokimo sutrikimai paprastai lengvesni negu sergant Alzheimerio liga. Sergant KD, dažniau ir labiau sutrinka ekspresinė kalba, daugiau yra perseveracinės elgsenos komponentų. Dažnesni negu sergant Alzheimerio liga ir frontalinių kognityvinių funkcijų sutrikimai. Kraujagyslinei demencijai būdingesnė sulėtėjusi psichomotorika. Sergant kraujagysline demencija, atliekami tokie pat laboratoriniai tyrimai, kaip ir sergant Alzheimerio liga. Skirtingai nuo Alzheimerio ligos, nėra jokių biocheminių kraujagyslinės demencijos žymenų. Diagnozuojant kraujagyslinę demenciją, svarbūs struktūrinės neurovizualizacijos metodai – KT ir MRT. Šie tyrimo metodai leidžia identifikuoti kraujotakinę demencijos sindromo priežastį. Jei, atliekant KT ar MRT, nenustatoma kraujagyslinės ligos požymių, KD diagnozė yra labai abejotina. Tiriant KT ar MRT ligonius, sergančius kraujagysline demencija, dažnai stebima pavienių stambių ar abipusių dauginių smegenų pusrutulių ir limbinės sistemos infarktų, dauginių lakūnų ar periventrikulinės baltosios medžiagos difuzinių pažeidimų. Funkcinės neurovizualizacijos metodai – PET ir SPECT – gali būti naudingi siekiant kraujagyslinę demenciją atskirti nuo Alzheimerio ligos, bet rečiau naudojami klinikinėje praktikoje. Kai yra KD, esti susilpnėjęs metabolizmas ir hipoperfuzija frontalinėse skiltyse ir gyrus cinguli, o sergant Alzheimerio liga, hipometabolizmas ir hipoperfuzija ryškiausi temporalinėse ir parietalinėse skiltyse. Diagnozuojant kraujagyslinę demenciją, tikslinga atlikti galvos smegenų kraujagyslių ultragarsinius tyrimus, kartais echokardioskopiją. Kraujagyslinės demencijos diagnostikai standartizuoti buvo sukurti keli diagnostinių kriterijų rinkiniai: DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition); NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke – Association International pour la Recherché at L’Enseigne- ment en Neurosciences) ir kt. NINDS-AIREN diagnostiniai kriterijai šiuo metu yra plačiausiai naudojami ir yra labai specifiški. Juose skiriami 3 kraujagyslinės demencijos diagnozės patikimumo lygmenys: tikra (definite) KD, tikėtina (probable) KD ir galima (possible) KD. NINDS-AIREN kriterijai yra daug patikimesni diagnozuojant kraujagyslinę demenciją nei „išemijos skalės“ (iš kurių, beje, šie kriterijai ir atsirado). Išemijos skalės dabar daugiau taikomos KD ir Alzheimerio ligos diferencinei diagnostikai.

Kraujagyslinės demencijos NINDS-AIREN diagnostiniai kriterijai

Tikėtinos kraujagyslinės demencijos klinikinės diagnozės kriterijai (būtini visi):

  • Demencija, apibrėžiama kaip blogėjančios pažintinės funkcijos, palyginti su anksčiau buvusiu normaliu jų lygiu, ir pasireiškianti atminties ir dar dviejų ar daugiau pažinimo sferų sutrikimu, nustatytu klinikiniu ir neuropsichologiniu tyrimu; defektai turi būti pakankamai ryškūs, kad trikdytų kasdienę veiklą ne dėl fizinės paties insulto įtakos. Paneigimo kriterijai: sutrikusi sąmonė, delyras, psichozė, ryški afazija ar stiprus sensomotorinis sutrikimas, dėl kurio neįmanoma atlikti neuropsichologinio ištyrimo. Taip pat turi būti paneigiamos sisteminės ir kitos smegenų ligos (pvz., Alzheimerio liga), kurios pačios savaime gali sutrikdyti atmintį ir kitus pažinimo procesus. Smegenų kraujotakos liga, nustatyta pagal esamą neurologinę židininę simptomatiką. Tai hemiparezė, centrinio tipo veidinio nervo paralyžius, Babinskio simptomas, sensorinis defektas, hemianopsija ar dizartrija, kuri derinama su insulto diagnoze (neatsižvelgiant į tai, yra ar nėra insulto anamnezė), atitinkamos smegenų kraujotakos ligos radiniai atliekant smegenų struktūrinės vizualizacijos tyrimus (KT ar MRT) – dauginiai stambiųjų kraujagyslių infarktai ar vienas infarktas, esantis strategiškai svarbioje smegenų vietoje (gyrus angularis, gumbure, pamatinėje priekinėje smegenų dalyje, užpakalinės ir priekinės smegenų arterijos baseine), taip pat dauginės pamato branduolių ar baltosios smegenų medžiagos lakūnos, platūs periventrikulinės baltosios medžiagos pažeidimai ar šių pažeidimų deriniai.
  • Abiejų pirmiau išvardytų sutrikimų ryšys įrodytas ar numanomas pagal vieno ar daugiau išvardytų požymių buvimą:

- demencijos pradžia per 3 mėnesius po nustatyto insulto;
- staiga pablogėjusios pažintinės funkcijos ar šuoliškai progresuojantis kognityvinis deficitas.

Klinikiniai požymiai, taikomi tikėtinai kraujagyslinės demencijos diagnozei

  • Anksti sutrikusi eisena (mažais žingsneliais, apraksinė-ataksinė ar parkinsoninė).
  • Nestabilumas ir dažni neišprovokuoti kritimai anamnezėje.
  • Anksti atsiradę padažnėjęs, imperatyvus šlapinimasis ir kiti šlapinimosi sutrikimai, nepaaiškinami urologinėmis ligomis.
  • Pseudobulbarinis paralyžius.
  • Asmenybės ir nuotaikos pokyčiai, abulija,depresija, emocinis labilumas ar kiti požieviniai defektai, įskaitant sulėtėjusią psichomotoriką ir sutrikusias aukštąsias frontalines kognityvines funkcijas.

Požymiai, verčiantys abejoti kraujagyslinės demencijos diagnoze

  • Anksti sutrikusi atmintis ir progresuojamai blogėjanti atmintis, kitos kognityvinės funkcijos, pvz., kalba (transkortikinė sensorinė afazija), motoriniai įgūdžiai (apraksija) ir suvokimas (agnozija), kai nustatoma atitinkamų židininių pažeidimų atliekant galvos smegenų vizualinius tyrimus.
  • Nėra kitos židininės neurologinės simptomatikos, išskyrus pažinimo sutrikimus.

  • Nenustatoma cerebrovaskulinėms ligoms būdingų pažeidimų atliekant smegenų KT ir MRT.

    Galimos kraujagyslinės demencijos klinikinė diagnozė

  • Yra demencija.

  • Yra neurologinė židininė simptomatika, tačiau smegenų vizualiniai tyrimai aiškiai nepatvirtina konkrečios smegenų kraujotakos ligos; ar nėra aiškaus laikinio ryšio tarp demencijos ir insulto; ar neryški kognityvinių sutrikimų pradžia bei įvairuojanti eiga (plato ar pagerėjimas), tačiau aiškūs smegenų kraujotakos sutrikimų įrodymai.

    Tikros kraujagyslinės demencijos diagnozės kriterijai

  • Klinikiniai tikėtinos kraujagyslinės demencijos kriterijai.

  • Biopsijos ar autopsijos medžiagos histopatologinis tyrimas, patvirtinantis smegenų kraujotakos ligą.

  • Neurofibrilinių tinklelių ir senilinių plokštelių kiekis neviršija būdingo ligonio amžiui.

  • Nėra kitų klinikinių ar patologinių sutrikimų, galinčių sukelti demenciją.

Diferencinė diagnostika. Kraujagyslinė demencija skirtina nuo Alzheimerio ligos, demencijos su Lewy kūneliais, frontotemporalinės demencijos, Creutzfeldt- Jakob ligos, demencijos dėl galvos traumos, smegenų naviko, AIDS, neurosifilio, norma- laus spaudimo hidrocefalijos. Dažniausia ir aktualiausia diferencinės diagnostikos problema – atskirti kraujagyslinę demenciją nuo Alzheimerio ligos. Nors vadinamosios išemijos skalės buvo sukurtos KD diagnozuoti, atsiradus tobulesniems diagnostiniams kriterijams (NINDS-AIREN, DSM- IV), šios skalės pradėtos naudoti diferencinei diagnostikai. Hachinski ir Roseno išemijos skalės pagrįstos tik anamnezės ir klinikos duomenimis. Kitos išemijos skalės, pvz., Portera ir Sanchezo, apima ir neurovizualinius tyrimus. Dėl savo paprastumo klinikinėje praktikoje dabar dažniausiai naudojama Hachinski išemijos skalė. Neuropsichologinis ištyrimas padeda atskirti skirtingo pobūdžio kognityvinius sutrikimus, būdingus tik Alzheimerio ligai ir kraujagyslinei demencijai. Atminties fiksacija ir uždelstas atsiminimas labiau sutrinka sergant Alzheimerio liga. Kai kuriais kraujagyslinės demencijos atvejais sutrikusi atmintis nėra svarbiausias demencijos požymis. Kraujagyslinei demencijai būdingas ryškesnis frontalinių elgesio reguliacijos funkcijų, dėmesio koncentracijos ir problemų sprendimo sutrikimas. Kognityviniai sutrikimai yra įvairesni sergant kraujagysline demencija, o ne Alzheimerio liga. Alzheimerio ligai ir KD atskirti plačiai taikomi struktūrinės neurovizualizacijos metodai. Galvos KT padeda identifikuoti smegenų infarktą, hemoragiją, hidrocefaliją ir laikoma adekvačiu tyrimu kasdienėje klinikinėje praktikoje. MRT pageidautina siekiant tiksliau (arba kiekybiškai) įvertinti Alzheimerio ligai būdingą selektyvią smegenų (hipokampo, entorininės žievės) atrofiją, o sergant kraujagysline demencija, MRT rekomenduotina, kai demencijos priežastis yra ne multiinfarktiniai smegenų pažeidimai ar didelis labai svarbios lokalizacijos smegenų infarktas, o smulkiųjų kraujagyslių liga ar hipoperfuzija. Kraujagyslinę demenciją nuo demencijos su Lewy kūneliais skiria ne tik KT ir MRT tyrimų rezultatai, bet ir klinikiniai ypatumai: sergant demencija su Lewy kūneliais būdingos dažnos regos haliucinacijos, kintantis demencijos gylis, parkinsonizmo simptomai, padidėjęs jautrumas neuroleptikams. Sergant idiopatine Parkinsono liga su demencija kognityvinių sutrikimų gali atsirasti vėlyvose ligos stadijose, kai parkinsonizmo reiškiniai jau yra labai ryškūs. Pagrindinis motorinis Parkinsono ligos požymis yra bradikinezija, o kraujagyslinei demencijai bradikinezija nėra labai būdinga arba yra neryški. Frontotemporalinę demenciją nuo kraujagyslinės demencijos skiria stiprūs elgsenos sutrikimai ir pamažu progresuojanti frontalinio tipo kognityvinė disfunkcija be ryškesnių nekognityvinių neurologinių simptomų (išskyrus dažnus patologinius griebimo refleksus).

Gydymas.  Kraujagyslinės demencijos gydymo vaistais tikslas – pristabdyti KD progresavimą gydant pirminę kraujagyslinę ligą, taip pat koreguojant arterinę hipertenziją, cukrinį diabetą ir hipercholesterolemiją. Dažniausiai vartojami trombocitų agregacijos inhibitoriai. Antiagregantai yra ne tik smegenų infarkto profilaktikos priemonė, bet, kai kurių klinikinių tyrimų duomenimis, sergant KD aspirinas teigiamai veikia kognityvinius sutrikimus. Kitas dabar klinikinėje praktikoje dažnai vartojamas trombocitų agregacijos inhibitorius yra klopidogrelis. Acetilsalicilo rūgštis (aspirinas) mažina trombocitų agregaciją, slopindama prostaglandinų ir tromboksano A2 sintezę. Rekomenduojama dozė – gerti 150–325 mg 1 kartą per parą. Aspirinas kontraindikuotinas, kai yra kraujavimas, kepenų pažeidimas, hipoprotrombinemija, astma. Jį reikia atsargiai vartoti sergant lėtinėmis inkstų ligomis, vengti skirti, kai yra ryški anemija, buvo koaguliacijos sutrikimų, vartojama antikoaguliantų. Klopidogrelis efektyvesnis už aspiriną. Šis vaistas veikia tiesiogiai slopindamas adenozindifosfato (ADP) prisijungimą prie trombocitų receptorių ir ADP medijuojamą glikoproteininio IIb / IIIa komplekso aktyvinimą. Skiriama gerti po 75 mg 1 kartą per parą. Kontraindikacijos: aktyvus kraujavimas (pvz., kraujuojanti skrandžio opa), intrakranijinė kraujosruva. Atsargiai skirti ligoniams, kuriems yra padidėjusi kraujavimo rizika dėl traumos ar chirurginės operacijos. Ir išeminiams smegenų kraujotakos sutrikimams, ir kraujagyslinei demencijai gydyti neretai skiriama smegenų kraujotaką gerinančių – hemoreologinių – vaistų. Lietuvoje dažniausiai vartojami vinpocetinas, nicergolinas, pentoksifilinas, Ginkgo biloba ekstraktas. Įrodyta, kad šie vaistai gali būti efektyvūs gydant kraujagyslinę demenciją. Kai kuriems iš jų priskiriamas neuroprotekcinis veikimas. Pentoksifilinas ir Ginkgo biloba ekstraktas mažina kraujo klampumą, didina eritrocitų membranos lankstumą, slopina trombocitų agregaciją. Plačiame Europos klinikiniame tyrime, vartojant pentoksifiliną multiinfarktinei demencijai gydyti, buvo nustatyta, kad šis vaistas pagerina kognityvines funkcijas, kai jo geriama po 400 mg 3 kartus per parą. Jis kontraindikuotinas, kai yra smegenų hemoragija, atsargiai skirtinas, kai yra sutrikusios inkstų funkcijos. Kai kurie tyrimai rodo, kad kraujagyslinė demencija galėtų būti gydoma nimodipinu ir propentofilinu. Kognityviniams procesams gerinti, sergant kraujagysline demencija, gali būti skiriama racetamų grupės vaistų – piracetamo ir pramiracetamo. Piracetamo demencijai gydyti skiriama po 800 mg 2 kartus per parą. Kadangi jis labai gerai toleruojamas, jo gali būti skiriama iki 3,0–4,8 g per parą. Pramiracetamo skiriama po 600 mg 2 kartus per parą. Vaistas taip pat gerai toleruojamas. Abu racetamų grupės preparatai su kitais vaistais nesąveikauja. Sergant kraujagysline demencija, nemažą dėmesį reikėtų skirti dietai koreguoti. Tyrimai rodo, kad kraujagyslinės demencijos rizika didėja vartojant daug riebalų, o gausiai vartojama žuvis mažina demencijos riziką. Trūkstant maiste folio rūgšties bei vitaminų B6 ir B12, kraujyje padidėja homocisteino, kuris yra insulto rizikos veiksnys, koncentracija. ProfilaktikaNors kraujagyslinės demencijos priežastys labai įvairios, kraujagyslinėms ligoms, sukeliančioms KD, galima taikyti profilaktikos priemones. Pirminė KD profilaktika yra smegenų kraujotakos sutrikimų profilaktika. Ypač svarbi priemonė – arterinio kraujospūdžio korekcija. Taip pat svarbu atkreipti dėmesį į kitus koreguojamus rizikos veiksnius – glikemiją ir cholesterolio koncentraciją kraujyje. Antrinė profilaktika – tai demencijos profilaktika jau sergant smegenų kraujotakos liga ar įvykus insultui. Įrodyta, kad pirminės profilaktikos priemonės svarbios ir antrinei kraujagyslinės demencijos profilaktikai. Be to, būtina taikyti smegenų kraujotakos sutrikimų antrinės profilaktikos priemones – antiagregantų, esant indikacijų – antikoaguliantų ar angiochirurgines operacijas. Nevisiškai aišku, ar ankstyvas ir agresyvus insulto gydymas turi įtakos vėlesnei demencijos raidai ir jos gyliui.

Prognozė.  Kraujagyslinė demencija, kaip ir kitos demenciją sukeliančios ligos, laikoma negrįžtama patologine būkle. Pastarųjų metų tyrimai visgi rodo, kad KD neretai neprogresuoja arba ligonio kognityvinės funkcijos ilgainiui gali netgi pagerėti. Tačiau sergant demencija smegenų kraujotakos liga neigiamai veikia išgyvenamumą. Kai kurie tyrimai rodo, kad ligonių, persirgusių išeminiu insultu, bet nesusirgusių demencija, mirtingumas per metus yra 6,3 %, o ligonių, persirgusių insultu ir susirgusių demencija, – 21,8 % per metus. Tačiau šiems skaičiams įtakos gali turėti ir skirtingas abiejų lygintų grupių tiriamųjų insulto sunkumas. Lyginant vienodo sunkumo insultais persirgusių asmenų grupes, padaryta išvada, kad demencija 50 % sutrumpina vidutinį insultu persirgusių asmenų išgyvenamumą. Kuo gilesnė demencija, tuo didesnę įtaką išgyvenamumui ji daro. Kraujagysline demencija sergantys ligoniai dažniausiai miršta nuo aspiracinės pneumonijos, pūliuojančių pragulų, šlapimo takų infekcijos, sepsio. Sergant kraujagysline demencija gyvenama trumpiau negu sergant Alzheimerio liga.

 

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.

Mūsų draugai