Sveikatos draudimas

Sveikatos draudimas, garantuodamas galimybę pasinaudoti sveikatos priežiūros paslaugomis tuomet, kai jų labiausiai reikia, suteikia žmogui saugumo jausmą. Pasaulyje egzistuoja įvairios sveikatos priežiūros sistemos – nuo valstybinės iki atskirtos nuo biudžeto, bet pagrįstos visuomeniniu finansavimu. Lietuva pasirinko Valstybinę privalomojo sveikatos draudimo sistemą.
 

Draudimas – privalomas ir savanoriškas


Nors kiekvienai šaliai būdingi skirtingų proporcijų privatūs bei visuomeniniai veiksniai, norėdama garantuoti apsaugą labiau pažeidžiamiems asmenims, drauge ieškodama kompromiso tarp skirtingų socialinių sluoksnių bei siekdama išvengti sveikatos priežiūros sistemos privatizavimo, t.y. situacijos, kai tie, kurie turi pinigų – gydosi, tuo tarpu tie, kuriems jų trūksta – lieka be medicinos pagalbos, Lietuva, kaip minėta, pasirinko Valstybinę privalomojo sveikatos draudimo sistemą.
Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo sistemoje, kurią reglamentuoja Privalomojo sveikatos draudimo įstatymas (toliau – Įstatymas), sveikatos draudimas yra dviejų rūšių: privalomasis ir papildomasis (savanoriškasis).
Privalomasis sveikatos draudimas (toliau – PSD) – tai valstybės nustatyta asmens sveikatos priežiūros ir ekonominių priemonių sistema, garantuojanti PSD draudžiamiems asmenims, įvykus draudiminiam įvykiui, sveikatos priežiūros paslaugų teikimą bei išlaidų už suteiktas paslaugas, vaistus ir medicinos pagalbos priemones kompensavimą. Šios išlaidos kompensuojamos iš PSD fondo biudžeto, kuris sudaro PSD finansų pagrindą, yra savarankiškas ir neįtrauktas į valstybės ir savivaldybių biudžetus. PSD vykdo PSD taryba, Valstybinė ligonių kasa (toliau – VLK), o apskrityse – teritorinės ligonių kasos (toliau – TLK).
Papildomasis (savanoriškasis) sveikatos draudimas – tai papildomojo (savanoriškojo) sveikatos draudimo sutartyse nustatytos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, atlyginamos pagal šias sutartis po papildomojo sveikatos draudimo draudiminio įvykio. Toks draudiminis įvykis yra apdraustojo kreipimasis į sveikatos priežiūros įstaigą dėl papildomojo (savanoriškojo) sveikatos draudimo sutartyse numatytų ir gydytojo diagnozuotų sveikatos sutrikimų ir (ar) sveikatos būklių, sudarančių pagrindą teikti apdraustiesiems šiose sutartyse numatytų rūšių ir masto asmens sveikatos priežiūros paslaugas bei patarnavimus. Papildomojo (savanoriškojo) sveikatos draudimo institucijos yra draudimo įmonės, teisės aktų nustatyta tvarka gavusios leidimą (licenciją) šiai sveikatos draudimo veiklai.

 

Kas už ką moka?


Neapdraustiems PSD užtikrinama tik būtinoji medicinos pagalba. Už kitas paslaugas pagal nustatytus jų įkainius tokie asmenys privalo mokėti patys. Jei gydymo įstaiga, nepatikrinusi asmens draustumo, suteikia tokias paslaugas ir nepaprašo už jas sumokėti, ji patiria nuostolių, nes ligonių kasos už PSD neapdraustiems asmenims suteiktas gydymo paslaugas (išskyrus būtinąją pagalbą) nemoka. Apsidraudęs PSD asmuo nemokamai gauna ne tik būtinąsias medicinos paslaugas, bet ir visas kitas įstatymo jam garantuojamas sveikatos priežiūros paslaugas. Jeigu asmuo apsidraudęs tik savanorišku sveikatos draudimu, gydymo paslaugos, apmokamos iš PSD fondo biudžeto, jam negarantuojamos. Todėl, norint visapusiško paslaugų kompensavimo, privaloma apsidrausti ne tik savanorišku, bet ir privalomuoju sveikatos draudimu.
PSD yra draudžiami nuolat Lietuvoje gyvenantys LR piliečiai, užsieniečiai bei asmenys be pilietybės, kurie patys moka arba už kuriuos yra mokamos PSD įmokos, taip pat laikinai LR gyvenantys ir teisėtai dirbantys kitų valstybių piliečiai bei asmenys be pilietybės, įskaitant jų šeimos narius. PSD draudžiami ir LR piliečiai, nuolat ar laikinai gyvenantys šalyse, su kuriomis Lietuva yra sudariusi tarptautines sutartis dėl PSD, tarp jų – šių šalių piliečiai, nuolat ar laikinai gyvenantys Lietuvoje.
 

Ką turėtų žinoti draudžiamieji valstybės lėšomis


Asmenys, kurie PSD draudžiami valstybės lėšomis (jų grupės nustatytos Įstatyme), kreipdamiesi į TLK dėl įrašymo į draudžiamųjų PSD įskaitą, privalo pateikti ne tik asmens tapatybę patvirtinančius dokumentus, bet ir kitus sveikatos draudimą valstybės lėšomis įrodančius dokumentus (pvz., darbo biržoje užsiregistravusiems – ieškančiojo darbo pažymėjimą, vienam iš tėvų (įtėvių) auginant vaiką iki 8 metų, arba auginant du ir daugiau nepilnamečius vaikus – vaiko/vaikų gimimo liudijimus, neįgaliesiems – neįgaliojo pažymėjimą, gaunantiems socialinę pašalpą – pažymą apie socialinės pašalpos skyrimą ir pan.). Gaunantiems bet kurios rūšies pensiją ar šalpos kompensaciją taip pat asmenims iki 18 metų kreiptis į teritorinę ligonių kasą dėl įrašymo į draudžiamųjų PSD įskaitą nereikia (duomenis apie juos į TLK informacinę duomenų sistemą perduoda Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba).
 

Visuotinumas ir solidarumas laiduoja medicinos pagalbą


R Sveikatos draudimas grindžiamas visuotinumo ir solidarumo principais.
Visuotinumo principas reiškia, kad PSD įmokų mokėjimo prievolė, kaip ir teisė į iš PSD biudžeto fondo apmokamas sveikatos priežiūros paslaugas, taikoma ne tik Lietuvos Respublikos piliečiams ir užsieniečiams, nuolat gyvenantiems Lietuvoje, bet ir kitiems teisėtai dirbantiems bei laikinai Lietuvoje gyvenantiems užsieniečiams.
Solidarumo principas reiškia, kad asmuo prisideda prie sveikatos sektoriaus finansavimo pagal savo galimybes, tačiau tokio prisidėjimo „apimtys“ sveikatos priežiūros prieinamumui įtakos neturi. Todėl bet kokio dydžio ir bet kokios rūšies pajamų gaunančių asmenų PSD įmokos, kaip ir valstybės biudžeto lėšos, prisideda prie PSD lėšų kaupimo, apdraustų PSD sveikatos paslaugų apmokėjimo.
Jeigu valstybė per visuotinumo ir solidarumo principais pagrįstą PSD sistemą nelaiduotų medicinos pagalbos, nebūtų teikiama ne tik būtinoji medicinos pagalba, bet visais ligos atvejais už teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas asmuo turėtų mokėti pats. Pelno siekiančios draudimo kompanijos draudimo sutartis su sunkiomis ligomis sergančiais asmenimis mažai tikėtina, jog sudarytų, todėl visa mokėjimo už sveikatos priežiūros paslaugas našta tektų patiems ligoniams.
 

Ir apdraustųjų gydymas kartais būna mokamas


Vis dėlto PSD ne visuomet garantuoja nemokamą medicinos paslaugų teikimą.
Atvejai, kai draustiems PSD gydymas mokamas:
1. Savo iniciatyva pasirenkant brangiau kainuojančias paslaugas, medžiagas, procedūras, mokamas šių paslaugų, medžiagų, procedūrų faktinių kainų ir nemokamų paslaugų, medžiagų, procedūrų bazinių kainų skirtumas.
2. Savo iniciatyva pasirenkant papildomas paslaugas ar procedūras, mokama šių paslaugų ar procedūrų kaina.
3. Savo iniciatyva gydančiojo gydytojo rekomendavimu pasirenkant brangesnius vaistus ar medicinos pagalbos priemones, negu Lietuvos Respublikoje yra taikomi pagal nustatytas gydymo metodikas, mokamas gydytojo skiriamų ir apdraustojo pasirenkamų vaistų ar medicinos pagalbos priemonių kainų skirtumas (šis skirtumas gali būti mokamas ir iš papildomojo (savanoriškojo) sveikatos draudimo ar kitų lėšų).
Prie mokamų paslaugų yra priskiriamos ir tokios paslaugos, kurios tiesiogiai nesusijusios su ligų gydymu, t.y. hormoniniai tyrimai, sveikatos tikrinimas vykstant į užsienį, norint įsigyti civilinį ginklą, gauti vairuotojų ir aviatorių mėgėjų pažymėjimą, papildoma individuali ligonio priežiūra ir slauga, kosmetinės chirurgijos operacijos ir kosmetologijos procedūros, dantų protezavimas bei implantavimas ir kt. Mokamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų sąrašas ir šių paslaugų kainos tvirtinamos sveikatos apsaugos ministro įsakymu. Už mokamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas moka patys pacientai arba už juos – kiti fiziniai ar juridiniai asmenys, taip pat – savanoriškojo sveikatos draudimo įstaigos.
Sveikatos priežiūros paslaugos, jeigu jos nėra mokamų paslaugų sąraše ir nepriskiriamos būtinosios medicinos pagalbos paslaugoms, privalo būti apmokamos tik tuomet, kai:
1. pacientas yra neapdraustas PSD;
2. pacientas neturi pirminės sveikatos priežiūros gydytojo ar gydytojo specialisto siuntimo;
3. paciento pageidavimu teikiamos papildomos paslaugos;
4. paslaugos teikiamos Lietuvos nacionalinei sveikatos sistemai nepriklausančių įstaigų gydytojų siuntimu;
5. pacientas – užsienio pilietis (išimtis – tarptautinėmis sutartimis sulygti atvejai);
6. asmens sveikatos priežiūros įstaiga yra sunaudojusi lėšas, numatytas sutartyje su TLK, o apdraustasis, norėdamas gauti paslaugą skubos tvarka, sutinka pats už ją sumokėti.
Sveikatos priežiūros vadovas privalo užtikrinti, kad pacientai būtų tinkamai informuoti ne tik apie mokamų paslaugų kainas ir jų teikimo tvarką, bet ir apie galimybę gauti iš PSD fondo biudžeto apmokamas paslaugas. Bet kuriuo atveju pasirinkimas gauti mokamą paslaugą turi būti patvirtinamas paciento parašu paciento medicinos dokumentuose.
 

Ginčų dėl PSD vykdymo nagrinėjimas


Ginčus dėl PSD vykdymo tarp draudžiamųjų ir TLK nagrinėja TLK taikinimo komisija, tarp draudžiamųjų ir sveikatos priežiūros įstaigų – TLK. Nukentėjusios šalies prašymas nagrinėjamas ir sprendimas priimamas per 30 dienų nuo prašymo gavimo dienos, jeigu reikia papildomos informacijos ir tyrimo, – per 45 dienas. Priimti sprendimai, tiek vienos, tiek kitos šalies iniciatyva, įstatymų nustatyta tvarka gali būti apskundžiami teismui.
Kitame „Sveikas žmogus“ numeryje skaitykite apie PSD galiojimą, taip pat apie PSD įmokas (jų mokėjimo tvarką, atsakomybės už Įstatyme numatytos prievolės nevykdymą taikymą bei kt.).

Populiariausi straipsniai

Lankytojų komentarai

oqZSpqpD
2012-02-24 07:11
Cum as putea sa nu il aiznpatitez peTitus Corlatean? Se mai indoieste cineva ca responsabilul vremelnic MAE pentru romanii din strainatate in guvernul Nastase, si vajnic aparator al statului mercantil, este altceva decit un ratacit axiologic?Iata natura profund venala a hoardei securiste ce legifereaza in Romania! Nu e nicio deosebire esentiala intre TC si Sergiu Andon. Degeaba le pui in fata definitia cetateniei, Ei trateaza cetateanul ca pe un oarecare platitor al taxei de protectie catre banda interlopa.Pariez ca, daca (scrisnit) vor consimti sa treaca proiectul de lege pentru votul la distanta, vor intesa textul de conditii notariale si patalamale absurde, prin care hulpavele rude ale nemernicilor deputati si senatori sa suga cel putin contravaloarea unui impozit anual pe venit. Ne mai mira ca taxa perceputa la renuntarea la cetatenia romana (605euro) are valori comparabile cu solatia la eliberarea din sclavie?

Parašykite savo nuomonę

  • :)
  • (happy)
  • :D
  • (super)
  • (hi)
  • (red)
  • (fu)
  • (fool)
  • (weird)
  • :P
  • :(
  • (hooray)
  • (bad)
  • (think)
  • 8|
  • (ok)

Straipsniai šioje grupėje

Video

Naujausi gydytojų atsakymai

Mūsų draugai