Ar tikslinga derinti du nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU)?

NVNU farmakokinetikos ir pasiskirstymo ypatumai

Visiems NVNU kaip silpnoms organinėms rūgštims būdinga, kad po rezorbcijos į kraują jie kaupiasi uždegimo apimtuose audiniuose, ypač sinovijiniame skystyje, kur jų terapinė koncentracija gali būti didesnė nei plazmoje ir išlieka daug ilgiau (1-2).

Apie sisteminio poveikio NVNU vaidmenį ir naudą lėtinių sąnarių ligų gydyme nebediskutuojama. Antra vertus, reikia turėti galvoje nepageidaujamas ilgalaikio gydymo NVNU pasekmes.

Pirmiausia, tai ulcerogeninis poveikis virškinamojo trakto gleivinei. Dėl šios priežasties rekomenduojamas NVNU skirti kartu su priešopiniais vaistais (H2-receptorių blokatoriais arba protono siurblio inhibitoriais)(3).

Be to, NVNU organizme sulaiko druską ir vandenį, todėl didina arterinį kraujospūdį, gali pabloginti širdies funkcijos nepakankamumu sergančiųjų būklę. Neselektyvūs NVNU slopina trombocitų agregaciją ir gali ilginti kraujavimo laiką; selektyvūs, atvirkščiai: skatina kraujo plokštelių agregaciją ir todėl gali predisponuoti trombų susidarymui (4) .Taigi, ilgalaikis gydymas NVNU gali būti susijęs ir su tam tikra kardiovaskulinė rizika.

Iš karto pasakysime, kad derinti du sisteminio poveikio NVNU neracionalu: derinio terapinis poveikis nėra stipresnis, užtat šalutinių reiškinių rizika daug didesnė (5). Esant reikalui, anageziniam poveikiui sustiprinti sisteminio poveikio NVNU galima derinti su paracetamoliu (6).

NVNU išoriniam vartojimui

Šios vaistų formos (tepalai, geliai, pleistrai ir pan.) yra plačiai vartojamos medicinos praktikoje. Suprantama, kad daugybinio sąnąrių pažeidimo (pvz., reumatoidinio poliartrito ar Bechterevo ligos) atveju jų vartojimas yra „techniškai“ sunkiai realizuotinas ir todėl netikslingas. Iš kitos pusės, šių vaistų vartojimas yra racionalus, jeigu pažeistas (traumuotas) vienas (ar du) sąnarys ar raumuo.

Kaip ir sisteminio naudojimo NVNU, taip ir vartojami iš išorės šie vaistai difunduoja į uždegimo apimtus audinius (raumenis, sąnarius) ir juose kaupiasi.

Rolf C. su bendradarbiais, tyręs ketoprofeno koncentraciją įvairiuose kelio sąnario audiniuose, kurių pavyzdžiai buvo paimti artroskopijos metu, nustatė, kad vartojant ketoprofeną iš išorės, sąnariuose susidaro savotiškas veikliosios medžiagos rezervuaras; be to, ketoprofeno koncentracija įvairiuose sąnario audiniuose buvo didesnė nei kraujyje (7). Tuo tarpu vietinio poveikio NVNU rezorbcija į kraują yra nedidelė ir sudaro <5% nuo pavartotos dozės (8).Ballerini R. ir bendr. tyrimo duomenimis, pavartojus ketoprofeno gelį, jo koncentracija kraujyje buvo >100 kartų mažesnė nei įvairiuose  kelio sąnario audiniuose (9).

Konkretaus NVNU patekimas į uždegimo židinį tam tikru laipsniu priklauso nuo vaisto fizinių ir cheminių savybių (pKa ir kt.), tačiau labiausiai nuo sąnarį (ar raumenį) dengiančių audinių sluoksnio storio. Pasirinkimas priklauso nuo sąnario (arba raumens) anatominių ypatumų: jeigu pacientui yra koksoartrozė ar koksartritas (klubo sąnario uždegimas), tai šiuo atveju nelogiška skirti vietiškio poveikio NVNU, nes sąnarį dengia ne tik stora oda, bet ir riebalų sluoksnis, galingi sėdmenų raumenys - kiek  veikliosios medžiagos šiuo atveju pateks į sąnarį? Jeigu pažeidžiamas alkūnės ar kelio, pirštų sąnariai (izoliuotai), kuriuos dengia plona oda, o riebalinio sluoksnio ir raumenų praktiškai nėra, tuomet vietinio gydymo privalumas (ir saugumas) yra akivaizdus.

2015 m. ir 2016 m. Cochrane paskelbtose išorinio vartojimo NVNU apžvalgose teigiama, kad savo veiksmingumu vietinio poveikio NVNU, gydant tiek ūmų, tiek ir lėtinį raumenų ar sąnarių skausmą, nenusileidžia sisteminio poveikio preparatams. Tuo tarpu nepageidaujami reiškiniai yra reti: pvz., gydant ūmias būkles šalutinis poveikis registruotas vidutiniškai 1 iš 20 pacientų ir dažniausiai apsiriboja vietinėmis reakcijomis (10-11).

Cochrane apžvalga taip pat pažymi gelių kaip vaistų formos pranašumus prieš kitokias išorinio vartojimo farmacines formas. Iš apžvalgoje minimų NVNU geriausius rodiklius (NNT – angl. „number needed to treat“, t.y.  gydyti reikalingų pacientų skaičius) turėjo ketoprofenas, diklofenakas ir ibuprofenas (10).

Kai kurios plaštakos ir kelio osteoartrito gydymo rekomendacijos (NICE, OARSI ir kt.) siūlo taikyti gydymą išorinio poveikio NVNU kaip pirmojo pasirinkimo, ypač pagyvenusiems ar turintiems gastrointestinę riziką pacientams (12-14). Beje, vartoti šildančius tepalus osteoartritui gydyti nerekomenduojama (12).

Ar tikslinga derinti sisteminio ir vietinio poveikio NVNU?

Čia reikia atskirai aptarti trumpalaikį ir ilgalaikį vartojimą.

Trumpalaikis vartojimas ūmių būklių atveju (uždegimai, traumos)

Ūmių (čiurnos raiščių patemimo ir kt.) traumų atvejais Cochrane apžvalga  rekomenduoja skirti vietinio poveikio NVNU (10).  Antra vertus, esant stipriam skausmui, tokio gydymo gali neužtekti, todėl neretai papildomai (ir trumpam laikui) skiriama sisteminio poveikio NVNU ir (arba) paracetamolio.

Nurodoma, kad kartu NVNU papildomai skiriant fizioterapines procedūras, tai pagreitina gijimo procesą (15-16). Racionalu ir sisteminiam, ir vartojimui iš išorės skirti tą patį NVNU. Nelogiška skirti, pvz., per os, piroksikamo, o pačią skaudamą vietą tepti, sakykime, diklofenako geliu. Akivaizdu, kad vartojant tą patį NVNU uždegimo židinyje susidaro didesnės veikliosios medžiagos koncentracijos, lyginant su monoterapija.

Todėl racionalu, pvz., skirti per os deksketoprofeno (gryno veikliojo ketoprofeno stereoizomero) tablečių arba granulių, o vietiškai – ketoprofeno gelio.

Lėtiniai atvejai ir ilgalaikis vartojimas

Šiais atvejais derinti sisteminio ir vietinio poveikio NVNU nerekomenduojama, nes labai padidėja nepageidaujamų reiškinių (pirmiausia, vietinio pobūdžio 5, 11).

Baigiant reikia pabrėžti, kad tiek sisteminio, tiek ir vietiškai veikiančių NVNU skyrimas turėtų būti diferencijuotas, atsižvelgiant tiek į ligos ar traumos, tiek ir paciento organizmo ypatumus.

Susiję straipsniai

Video

Naujausi gydytojų atsakymai

Mūsų draugai