Karotidinė kaverninė fistulė

Apibrėžimas. Karotidinė kaverninė fistulė (KKF) tai DAVF tipas, apibūdinamas nenormalia arteriovenine šuntine kraujo tėkme tarp kaverninio veninio ančio ir miego arterijų (vidinės miego arterijos arba išorinės miego arterijos šakų). Dabartinę KKF klasifikaciją pasiūlė D. L. Barrow ir kt. 1985 m.

Epidemiologija. KKF sudaro apie 12 % visų DAVF. KKF A tipas dažnesnis jauniems vyrams; B, C ir D tipai dažnesni vyresnėms nei 50 metų moterims. Dažniau serga moterys.

Etiologija ir patogenezė. KKF dažniau yra trauminės kilmės (apie 75 % atvejų). Jas gali sukelti uždaros ir penetruojančios galvos traumos, kurių metu pažeidžiamas kaverninis VMA segmentas arba intrakaverninės karotidinės šakos – susidaro fistulė, atsiverianti į kaverninį sinusą. KKF būna ir spontaninės (apie 25 % atvejų). Jų kilmė ne visada žinoma. Dažna spontaninės KKF priežastimi laikoma intrakaverninė aneurizma, kuri plyšta ir sukelia tiesioginį kraujo nuosrūvį į kaverninį sinusą. Kitos priežastys – fibroraumeninė displazija, Ehlers-Danlos sindromas ir kitos jungiamojo audinio ligos, aterosklerozė ir hipertenzija, stanginimasis. Atsivėrus KKF arterinis kraujas dideliu spaudimu patenka į veninį kaverninį sinusą, kuriame spaudimas yra mažas. Tai sutrikdo normalų veninio kraujo nutekėjimą iš akiduobės ir joje esančių struktūrų.

Patologija. Kaverninį sinusą sudaro veninių kanalų tinklas, per kurį praeina VMA intrakranijinė dalis. Nuo jos atsišakoja kelios intrakaverninės šakos, kurios toliau šakojasi ir maitina kaverninio sinuso nervus ir kietąjį dangalą bei hipofizę. Kaverninį sinusą taip pat pasiekia kelios išorinės miego arterijos šakos, sudarančios anastomozes su vidinės miego arterijos šakomis. Pagal arterioveninio nuosrūvio lokalizaciją KKF skirstomos į A, B, C ir D tipus. A tipo fistules sudaro tiesioginė jungtis tarp VMA intrakaverninio segmento ir kaverninio sinuso. Kraujo spaudimas A tipo KKF paprastai yra didelis, kraujo tėkmė – intensyvi. B, C ir D tipų fistulės laikomos mažo spaudimo ir lėtos tėkmės šuntais. Dėl šių hemodinaminių savybių ligos simptomai ir požymiai yra švelnesni ir progresuoja lėčiau. B tipo fistules sudaro kietojo dangalo šuntas tarp VMA intrakaverninių šakų ir kaverninio sinuso; C tipo – šuntas tarp išorinės miego arterijos meninginių šakų ir kaverninio sinuso. D tipo fistulėmis laikoma B ir C tipo fistulių kombinacija, kai susidaro jungtys tarp vidinės ir išorinės miego arterijos šakų ir kaverninio sinuso.

Klinika. Pradžia paprastai staigi. Būdingi akiduobės ir akies veninio kraujo nutekėjimo sutrikimai: akies venų hipertenzija, akiduobės venų persipildymas ir išsiplėtimas, proptozė (akies obuolio išstūmimas į priekį), ragenos pokyčiai, junginės paburkimas, episklerinių venų arterializacija. Gali pasitaikyti centrinės tinklainės venos okliuzija, retinopatija, glaukoma. Dėl akies nervų pažeidimo atsiranda diplopija, regos sutrikimas, įvairaus laipsnio akies obuolio judesių sutrikimai (esant III, IV, V, VI galvinių nervų disfunkcijai). Neretai jaučiamas ūžesys ir skausmas akyje ar už jos, galvos skausmas.

Diagnostika. Diagnozei patvirtinti, KKF tipui patikslinti ir sprendimui dėl gydymo taktikos priimti atliekama selektyvinė miego arterijų angiografija. Akiduobės kaulinių struktūrų, retrobulbarinio tarpo, akies obuolį judinančių raumenų ir išsiplėtusių akies venų vizualizacijai atliekama akiduobių KT arba MRT. Naudojamas ir ultragarsinis tyrimas: transkranijiniu dopleriu tiriant akies arterijos ir VMA kaverninio segmento kraujotaką, registruojamas stiprus ūžesys, primenantis sunkaus laipsnio stenozę arba AVM. Atliekamas išsamus oftalmologinis ištyrimas.

Gydymas. Žemo spaudimo B, C ir D fistulės gana dažnai užsidaro pačios, o A tipo fistulės retai išnyksta savaime. Esant varginančiam ūžesiui, ryškiam akies obuolio išstūmimui iš akiduobės, silpnėjant regai rekomenduojamas endovaskulinis gydymas, kurio metu per kateterį uždaroma patologinė arterioveninė jungtis ir atstatoma normali akiduobės struktūrų arterinė ir veninė kraujotaka. A tipo fistulės dažniausiai pasiekiamos, įvedant kateterį per VMA arba iš veninės cirkuliacijos per vidinę jungo veną ir petrozinį sinusą. Ūminiu periodu, progresuojant ar esant regos sutrikimui ir (ar) akį judinančių galvinių nervų paralyžiui, kol bus apsispręsta dėl radikalesnio gydymo galimybių, galima skirti gliukokortikoidų (pvz., deksametazono). B–D tipų jungtys dažnai esti mažesnės ir endovaskuliniam gydymui neprieinamos. Jų prognozė paprastai yra gera, nes fistulės užsidaro savaime. Jei nuosrūvis išlieka ilgesnį laiką, siūloma bandyti kartotines patologijos pusės bendrosios miego arterijos kompresijas. Bendroji miego arterija kaklo apatinėje dalyje ranka užspaudžiama 10–30 sekundžių 4–6 kartus per valandą. Tai gali paskatinti nedidelių fistulių trombozę. Kompresijų kontraindikacija – didelė miego arterijų aterosklerozė. Jei manualinės kompresijos nepadeda ir išlieka ryškūs simptomai, fistulę bandoma embolizuoti endovaskuliniu būdu per išorinę miego arteriją.

 

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.

Skaitomiausi straipsniai

Naujausi gydytojų atsakymai

Mūsų draugai