Juosmens ir kryžmens radikulopatija (G 55.1*–G 55.3*; M 51.1; M 47.2)

Apibrėžimas. Juosmens ir kryžmens šakneliniai sindromai yra dažniausi. Jų etiopatogenezė ir bendrieji klinikiniai požymiai aprašyti pirmiau.

Apibūdinimas. Apatinė stuburo dalis susideda iš penkių juosmens, penkių kryžmens ir keturių uodegikaulio slankstelių. Svarbiausios šių slankstelių jungtys yra tarpslanksteliniai diskai, jungiantys juosmeninius ir pirmąjį kryžmens slankstelį, taip pat tarpslanksteliniai (facetiniai) sąnariai. Kryžmens bei uodegikaulio slanksteliai paprastai yra suaugę ir nejudrūs. Juosmeninės dalies stuburo kanale, ties I–II juosmeniniu slanksteliais, baigiasi nugaros smegenys, o žemiau ka- nale iš juosmens ir kryžmens nugarinių nervų šaknelių yra susiformavusi arklio uodega, cauda equina. Kiekvienas nugarinis nervas palieka stuburo kanalą per „savąją“ tarpslankstelinę angą, joje skyla į priekinę ir užpakalinę šakas. Priekinės šakos sudaro juosmeninį ir kryžmeninį rezginius, užpakalinės – inervuoja paravertebralinės srities odą, poodį ir raumenis, taip pat medialinę sėdmenų sritį. Autonominės nervų skaidulos, esančios viršutinių juosmens (L1–L3) ir apatinių kryžmens (S2–S4) nugarinių nervų sudėtyje, kontroliuoja šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos, seksualines funkcijas, regioninę kraujotaką. Galimi tokie juosmens ir kryžmens nugarinių nervų ir šaknelių pažeidimų lygiai: a) šaknelės: conus medularis, cauda equina; b) nugarinis nervas: tarpslankstelinė anga ir už jos. Šias struktūras dažniausiai čia pažeidžia tarpslankstelinio disko išvarža ar osteofitas. Dažniausia disko išvaržos kryptis yra užpakalinė šoninė, todėl prispaudžiama nugarinio nervo šaknelė žemiau disko. Didelė išvarža gali prispausti kelias šakneles – žemiau ir aukščiau disko. Užpakalinės (vidurinės) krypties išvarža prispaudžia cauda equina. Nugarinio nervo ir jo šaknelių ligų priežastis taip pat yra diskozė, stuburo stenozė, stuburo spondilolistezė. Kitos juosmens ir kryžmens radikulopatijos priežastys retesnės: 1) stuburo lūžiai (trauma, mielominė liga, metastazės); 2) cauda equina, nugarinio nervo ir šaknelių navikai: a) pirminiai (ependimoma, neurofibroma, neurinoma, meningeoma); b) antriniai (karcinomatozė, pavienės metastazės); 3) spinalinis arachnoiditas (po intratekalinės intervencijos, anestezijos, dėl infekcinio proceso, po chirurginio gydymo). Tarp literatūroje aprašytų retų juosmens ir kryžmens radikulopatijos atvejų yra tarpslankstelinės angos sinovinė cista, perineuralinė cista, paraspinalinių raumenų intramuskulinė miksoma, m. piriformis hematoma, endometriozė, aortos ar klubinių arterijų aneurizmos plyšimai.

Klinika. Juosmens ir kryžmens radikulopatijos topinė diagnostika nelengva. Klasikinis jos požymis – stuburo skausmas, išplintantis į nugarinio nervo šaknelės inervacijos zoną, paprastai koją ar sėdmenį. Tačiau skausmas iš stuburo per nugarinio nervo priekinę šaką išplinta ir sergant radikulopatija, ir kitomis ligomis. Plintantis skausmas gali būti šaknelinis arba netikrasis šaknelinis (atspindžio). Pastarojo kilmė, kaip ir šaknelinio, gali būti ir nevertebrogeninė, pvz., skausmą gali perduoti skaidulos iš visceraliniuose audiniuose (lytiniuose organuose, prostatoje, žarnyne ir kt.) Kai yra L4 radikulopatija, pagrindiniai yra dirginimo sutrikimai, o ne pažeidimo („iškritimo“) simptomai. Būna apatinio šlaunies trečdalio, kelio sąnario, blauzdos priekinio vidinio paviršiaus odos skausmas, parestezijos, sutrikę viršutinio šlaunies trečdalio išorinio, vidurinio trečdalio priekinio išorinio, apatinio trečdalio priekinio paviršiaus, blauzdos priekinio vidinio paviršiaus paviršiniai jutimai, užpakalinio klubo sąnario, užpakalinio sėdynkaulio, viršutinio šlaunikaulio trečdalio išorinio, vidurinio trečdalio priekinio išorinio, apatinio trečdalio priekinio, kelio sąnario priekinio vidinio, blauzdikaulio priekinio vidinio paviršių gilieji jutimai. Susilpnėja šlaunies priekinės grupės raumenų (m. quadriceps femoris) jėga ir kelio refleksas. Stuburo juosmeninės dalies degeneraciniaidis- trofiniai pakitimai. L3-L4 ir L5-S1 diskų protrūzija (plonos rodyklės); L4-L5 disko ekstrūzija (išvarža) (stora rodyklė), sukelianti kanalo stenozę. MRT, T2W režimas, sagitalinė plokštuma. L5 radikulopatijai būdinga šoninio šlaunies, blauzdos, vidinio pėdos paviršių, nykščio skausmas, parestezijos; sutrikę išorinio blauzdos, vidinio pėdos odos paviršiniai jutimai, apatinės klubo sąnario srities, išorinio šlaunikaulio paviršiaus, šeivikaulio, nykščio falangos sklerotominiai jutimai. Judesio funkcijos sutrikimas pasireiškia sumažėjusia nykščio tiesiamųjų raumenų, taip pat šeivinių raumenų jėga, dėl to sunku stovėti ant kulno. Vertebraliniam sindromui, kuris ne visuomet būna ryškus, būdinga homolateralinė skoliozė (kūnas pasvyra nuo pažeistos kojos). S1 radikulopatijos pagrindiniai klinikiniai simptomai yra užpakalinio išorinio šlaunies, blauzdos, pėdos paviršių skausmas, parestezijos, sutrikę užpakalinio išorinio šlaunies, blauzdos, išorinio pėdos paviršių, mažojo piršto paviršiniai jutimai, viršutinio kryžkaulio krašto, viršutinės kryžmens klubinio sąnario dalies, užpakalinio šlaunikaulio, blauzdikaulio paviršių, padikaulių, IV–V pirštų falangų skle- rotominiai jutimai, autonominiai (vegetaciniai) trofiniai kojų hemodinamikos sutrikimai, vertebralinis sindromas su skolioze (kūnas svyra į pažeistos kojos pusę). Judesio funkcijos sutrikimas pasireiškia sumažėjusia nykščio lenkiamųjų raumenų, taip pat kitų blauzdos raumenų (m. gastrocnemius) jėga, dėl to sunku stovėti ant pirštų, sumažėja ar išnyksta Achilo refleksas. S2 radikulopatijos, kuri būna retai ir pasireiškia tada, kai būna S1–S2 tarpslankstelinės kremzlės išvarža, kai spaudžia kauliniai osteofitai, išvaržos sekvestras nukeliauja į kryžkaulio kanalą, pagrindiniai klinikiniai simptomai yra užpakalinio šlaunies, blauzdos paviršių skausmas, parestezijos. Ten taip pat siaura juosta nustatomas paviršinių jutimų, o kryžmens klubinio sąnario viduriniame, viršutinės ir apatinės šlaunikaulio dalies vidiniuose paviršiuose – sklerotominio jutimo sutrikimas. Susilpnėja sėdmens raumenų jėga. Kai yra biradikulopatija ar poliradikulopatija, pažeidimo simptomai sumuojasi. Atskiras pažeidimo variantas yra cauda equina sindromas, pasireiškiantis esant L4–L5 ir (ar) L5–S1 tarpslankstelinių kremzlių išvaržoms, paprastai kartu būna spinalinio kanalo stenozė. Pagrindiniai klinikiniai simptomai yra šaknelinio tipo labai atkaklus, varginantis, su parestezijomis, plintantis į sėdmenį, užpakalinį išorinį kojos paviršių, kryžkaulį, anogenitalinę sritį skausmas, būna sutrikę atskirų L5–S5 segmentų paviršiniai ir gilieji jutimai, nustatomos periferinio tipo pėdų parezės ar paralyžiai, periferinio tipo dubens organų funkcijos sutrikimai.

Gydymas. Literatūros duomenimis, esama savaiminio pasveikimo atvejų, net jei tarpslankstelinio disko išvaržos buvo didelės. Todėl gydymo taktika visada pasirenkama pagal klinikinius požymius. Kaip rodo klinikinė praktika, gydant ligonius, kuriems yra plintantis nugaros skausmas, dažnai neatsižvelgiama į skausmo prigimtį, t. y. ar skausmas šaknelinis, ar netikrasis šaknelinis (atspindžio). Dėl to neretai pasirenkama klaidinga gydymo taktika – operacijos. Jau pripažinta, kad prioritetinė nugaros skausmo gydymo kryptis yra konservatyvioji, chirurgiškai reikia gydyti ne daugiau kaip 1 % visų nu-garos skausmus patiriančių asmenų. Tiesa, yra ir absoliučių chirurginės intervencijos indikacijų. Tai ūminis cauda equina sindromas, kai, laiku neatlikus operacijos, gali likti nuolatinis dubens organų funkcijos sutrikimas ir kojų paralyžius. Kitas atvejis, kai operuoti reikia nedelsiant, yra greitai progresuojanti neurologinė simptomatika, esant tarpslankstelinio disko išvaržai. Tačiau skausmas, net ir labai stiprus ar nepakeliamas, kai nėra atitinkamų neurologinių simptomų, nėra skubios operacijos indikacija. Ūminė radikulopatija, kurios priežastis yra tarpslankstelinio disko išvarža, dažniausiai gydoma konservatyviai. Literatūros duomenimis, adekvačiai gydant, per pirmąją gydymo savaitę net 60 % ligonių galima pasiekti gerų rezultatų. Pagrindiniai juosmens ir kryžmens radikulopatijos konservatyvaus gydymo principai: a) imobilizacija; b) skausmo malšinimas; c) vietinės procedūros. Imobilizacija ir lovos režimas, tausojant stuburą, skiriama ne ilgiau kaip 2–3 dienas. Visiškas nejudrumas nepa- geidautinas. Stengiamasi ligonį mokyti pasyvių mažiausių judesių, kurie veiktų pažeistą stuburo judesio segmentą, jį „treniruotų“. Nugaros skausmo varginamiems ligoniams taikoma kineziterapija: gydomoji bei funkcinė mankšta, masažas, tempimas, poizometrinė raumenų relaksacija, manualinė terapija. Gydymas turi būti individualus. Kiekvienam ligoniui reikia rasti geriausią judesių ir funkcijos sugrąžinimo „receptą“. Tą padaryti padeda fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas ar kineziteraupeutas. Vėliau pats ligonis patikslina savo judesių ir mankštos planą. Gydomasis tempimas ir manualinė terapija, kai yra šaknelinis sindromas, taikomi saikingai, tausojamai. Skausmas malšinamas analgetikais, kurių skiriama atsižvelgiant į skausmo stiprumą, pobūdį, esančius neurologinius simptomus. Jei skausmas nepakeliamas, būtina skirti opioidinių analgetikų (morfino grupės), jei vidutinio stiprumo ar labai stiprus, gali pakakti ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo. Jei skausmas plintantis (centrinės sensitizacijos fenomenas), kartu reikia vartoti adjuvantinių analgetikų (triciklinių antidepresantų (amitriptilino, nortriptilino) ar gabapentinoidų). Didelei paravertebralinei raumenų įtampai mažinti reikia skirti miorelaksantų. Geriausia skausmą malšinančia vietinio poveikio priemone laikoma transkutaninė elektrinė neurostimuliacija (TENS), kurios veikimas pagrįstas „skausmo vartų“ teorijos principu. Jei po 2–4 savaičių skausmas išlieka, neurologinė simptomatika neryškėja, gydymo taktika aptariama su anesteziologu. Nusprendžiama, ar yra invazinio epidurinio gydymo steroidinių hormonų injekcijomis indikacijų. Toks gydymas yra vienas efektyviausių skausmui užsitęsus, kai konservatyvus gydymas neefektyvus. Vaistų į epidurinį tarpą gali būti suleidžiama ir per tarpslankstelinę angą. Literatūros duomenimis, tai dar efektyviau, tik svarbu, kad tai būtų atliekama kontroliuojant fluoroskopu. Perkutaninės injekcijos atliekamos jau seniai, tik anksčiau tai buvo daroma nenaudojant vaiz- dinės kontrolės. Dabar pripažinta, kad, taikant fluoroskopinę kontrolę, galima pasiekti daug geresnių rezultatų, ypač malšinant skausmą. Skiriamos tikslinės injekcijos į facetinius sąnarius, klubų ir kryžmens sąnarius, šalia nervinių šaknelių, į epidurinį tarpą. Jei skyrus šias gydymo priemones (6–8 savaites) šaknelinis skausmas išlieka, su neurochirurgu aptariama operacinio gydymo galimybė. Per visą gydymo laikotarpį taikoma aktyvi kineziterapija, labai svarbu stiprinti nugaros paravertebralinius raumenis. Netikrojo šaknelinio skausmo sindromo bendrieji gydymo principai esti tie patys, tik taikoma aktyvesnė kineziterapija, įskaitant gydymą tempimu, manualinę terapiją, rečiau papildomai skiriama analgetikų, ilgiau (iki 12 savaičių) susilaikoma nuo chirurginės intervencijos, skausmui užtrukus. Laiku (per 3–6 mėn.) ir efektyviai neišsprendus šaknelinio ar netikrojo šaknelinio skausmo ir juosmens bei kryžmens radikulopatijos problemos, ligonis pereina į lėtinio skausmo ligonių kategoriją, tuomet gydymas būna kompleksinis, komplikuotas, o rezultatai dažnai nepatenkinami. Be to, lėtinis skausmas sutrikdo raumenų, raiščių funkciją. Tai ilgai trunkančio nugaros skausmo ir pakitusios stuburo biodinamikos komplikacijos. Atsiranda ne tik nugaros, bet ir sričių apie stambiuosius sąnarius, pečių lanko, dubens juostos, galūnių raumenų silpnumas. Todėl ūminio nugaros skausmo priepuolio ištiktam ar ūmine juosmens ir kryžmens radikulopatija susirgusiam ligoniui labai svarbi etapinė reabilitacija. Etapinis gydymo ir reabilitacijos planas sudaromas atsižvelgiant į nugaros skausmo stiprumą. Terapiniame stacionare gydomi ligoniai, kuriems yra stiprus ir nepakeliamas skausmas, labai sutrikusi stuburo statinė bei dinaminė funkcijos. Gydymas – imobilizacija, vaistai, blokados ir TENS – trunka 3–5 dienas. Skausmui susilpnėjus iki vidutinio ir silpno, toliau taikoma aktyvi reabilitacija. Tai gali būti atliekama ir specializuotame vertebroneurologijos skyriuje. Taikoma kineziterapija, fizinė, manualinė ir tempimo terapija, akupunktūra ir kt. Trukmė – 10–14 dienų. Dar nevisiškai pasveikusiam ligoniui jau būtina ambulatorinė reabilitacija. Namuose ligonis tęsia procedūras, kurias išmoko reabilitacijos periodu.

 

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.

Skaitomiausi straipsniai

Naujausi gydytojų atsakymai

Mūsų draugai

Mūsų draugai