Neuropatinio skausmo gydymo Problema

 

Skausmas yra didžiausia sveikatos priežiūros problema Europoje. Pagal 2001 m. spalio 9 d. Europos Parlamente priimtą lėtinio skausmo deklaraciją ūminis skausmas pagrįstai laikomas ligos arba pažeidimo simptomu, o lėtinis ir kartotinis skausmas – savarankiška liga [1]. Skausmą patiriančiam asmeniui skausmo apibrėžimas nėra svarbus. Kai skauda, iš gydytojų tikimasi gauti greitą ir efektyvią pagalbą. Remiantis Lietuvoje atliktos nacionalinės apklausos rezultatais, lėtinį neonkologinį skausmą Lietuvoje patiria 20,98 proc. suaugusių gyventojų, iš jų 69 proc. moterų ir 31 proc. vyrų [1]. Tai rodo nepakankamą skausmo kontrolę. Tradicinių skausmą malšinančių metodų taikymo problemos yra nepakankama poveikio trukmė, jų veiksmingumas, netinkamai pasirinktas skyrimo būdas, dažna pasitaikantys skausmą malšinančių vaistų šalutiniai reiškiniai (pvz.: vaistų sukeliama gastroenteropatija, toksinis hepatitas, tarpusavio sąveika su kitoms ligoms gydyti vartojamais vaistais ir pan.), dozių titravimo būtinybė, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) neefektyvumas malšinant neuropatinius skausmus.

Skausmas, jo malšinimo principai
Skausmas yra nemalonus jutiminis ir emocinis potyris, susijęs su esamu ar galimu audinių pažeidimu arba apibūdinamas šio pažeidimo terminais. Skausmas visada yra subjektyvus (Tarptautinė skausmo studijų asociacija, 1979 m.) [1]. Skausmas skiriamas į ūminį ir lėtinį. Daugiausia problemų iškyla bandant suvaldyti lėtinį skausmą. Sėkminga skausmo kontrolė priklauso nuo kompleksinio požiūrio į problemą. Skausmas gali būti malšinamas nemedikamentiniais, medikamentiniais ir invaziniais skausmo gydymo metodais. Priklausomai nuo skausmo tipo ir klinikinės situacijos, pastebėtas teigiamas judesio terapijos, masažų, akupunktūros, pažintinės elgesio terapijos ir kitų fizioterapijos metodų poveikis. Invazinis skausmo gydymas paprastai pasirenkamas, kai neefektyvus ar nepakankamai efektyvus nemedikamentinis ir medikamentinis gydymas. Pasirinkus invazinį skausmo kontrolės metodą, skausmas malšinamas specialiomis anesteziologinėmis procedūromis, derinant su kitais gydymo metodais, taip pat ir vaistais. Invaziniais metodais, siekiant sumažinti nepakeliamus skausmus ir kančias, gali būti atliekama miofascinių trigerinių taškų infiltracija, periferinių nervų blokados, facetinių stuburo sąnarių blokados, epidurinės injekcijos, ilgalaikis epidurinio tarpo keteterizavimas, nuolatinis opiatų švirkštimas po odą automatiniu švirkštu, radijo dažnio destrukcijos procedūra [1]. Vis dėlto dažniausiai skausmui kontroliuoti (siekiant sumažinti ar visiškai numalšinti skausmą) skiriama vaistų pagal Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO ) pasiūlytą skausmo pakopinio gydymo schemą .

 

Skausmui objektyvizuoti (prieš skiriant gydymą ir vertinant jo efektyvumą) naudojamos vaizdo, skaitmeninės arba žodinės analogijos bei „veidukų“ skales skausmo intensyvumui nustatyti. Norint kuo tiksliau įvertinti skausmo intensyvumą, patariama jį įvertinti daugiau nei viena skale ir rezultatus sulyginti. Malšinant skausmą, turi būti laikomasi tam tikrų principų: patariama vengti vienu metu skirti kelių tai pačiai vaistų grupei priklausančių vaistų, atsižvelgti į skausmo kilmę, vertinti paskirto analgetiko poveikį, slopinti vaistų sukeliamus nepageidaujamus reiškinius. Svarbu nepamiršti, kad to paties vaisto nuo skausmo poveikis įvairiems pacientams gali būti skirtingas, todėl vaisto dozę, vartojimo būdą ir formą reikia parinkti individualiai. Skausmą malšinantis vaistas turi būti skiriamas tinkamais intervalais, remiantis vaisto farmakokinetika. Svarbu išsiaiškinti ir paciento vartotus ar vartojamus vaistus nuo skausmo, jo paties pastebėtą analgetikų efektyvumą. Šiuolaikinėse skausmo gydymo rekomendacijose daug dėmesio skiriama paties paciento ir jo artimųjų bei medicinos personalo mokymui, ypač siekiant skausmo prevencijos. Jei pacientui reikalingas medikamentinis skausmo gydymas, skausmas yra nestiprus, įprastu atveju pirmiausia siūlomi NVNU, jei efektas nepakankamas, rekomenduojama skirti opiatinių analgetikų ir (ar) adjuvantinių vaistų (antidepresantų, antiepilepsinių, gliukokortikoidų ir kt.). Tačiau yra tam tikrų skausmo rūšių, kai, pavyzdžiui, NVNU ar stipresni geriamieji, parenteriniai analgetikai, esti nepakankamai veiksmingi. Viena jų – tai neuropatinis skausmas, tiksliau – poherpinė neuralgija.

 

Neuropatinis skausmas
Neuropatinis skausmas atsiranda dėl nervinio audinio pažeidimo, disfunkcijos ar funkcinio sutrikimo. Dažniausios šio pobūdžio skausmo priežastys yra diabetinė neuropatija, poherpinė neuralgija, šaknelinė neuropatija, fantominis skausmas ir kt. Neuropatinis skausmas skiriamas į centrinį ir periferinį. Dažniausios centrinio neuropatinio skausmo priežastys yra insultas, nugaros smegenų sužalojimai, išsėtinė sklerozė, centrinės nervų sistemos augliai; periferinio – alkoholizmas, traumos, chirurginės procedūros, galūnių amputacija, navikai, naviko chemoterapijos poveikis, metabolizmo sutrikimai (cukrinis diabetas), virusinės infekcijos (ŽIV, perpetinė infekcija), kraujagyslių ligos. Neuropatinis skausmas apibūdinamas kaip deginantis, duriantis, veriantis, šaudantis, neretai pacientų apibrėžiamas kaip juntami elektros impulsai. Dažniausiai jis būna lėtinis, tęsiasi ilgą laiką, neretai stipriausiai pasireiškia naktimis ar ramybės metu daugiausia tarpšonakulinių nervų, trišakio nervo inervuojamojoje zonoje. Neuropatinis skausmas plinta pagal anatominę nervų eigą; galimas ir atsispindintis skausmas ir iškreipta skausmo iradiacija; neretai skausmo vietoje nustatomas neurologinis nepakankamumas: alodinija, hiperalgezija, parestezija, dizestezija, hiperpatija  ir kt. Gydant neuropatinį skausmą tradiciniai analgeziniai vaistai paprastai esti nepaveikūs (mažai efektyvūs NVNU ir (ar) opiatais [2]), o kad gydymas būtų optimalus, skiriama specifinių adjuvantinių vaistų. Įvairias neuropatinio skausmo būkles efektyviai veikia pleistrai, vietiniai anestetikai ir geriamieji preparatai. Pavyzdžiui, lidokaino pleistrai efektyviai malšina poherpinį skausmą didžiajai daliai pacientų, kuriems pasireiškia poherpinė neuralgija. Apie poherpinę neuralgiją kalbama nedaug, tačiau problemos aktualumą gali apibrėžti epidemiologiniai duomenys: pasaulyje Herpes simplex infekcijos (tiek Herpex simplex- 1, tiek Herpex simplex-2) paplitimas yra 35–40 proc. [3]. Nors daugelis Herpes virusu užsikrėtusių asmenų patiria lūpų ar lyties organų odos pažeidimus, manoma, kad dar nemaža dalis asmenų yra besimptomiai infekcijos nešiotojai, todėl neidentifikuoti [4]. Skausmas (priskiriamas neuropatiniam) yra pirmas herpinės infekcijos požymis, bloginantis jį patiriančių asmenų gyvenimo kokybę; odos pažeidimo požymių (pūslelinis išbėrimas, niežulys) paprastai išryškėja tik praėjus keletui dienų nuo skausmo pradžios. Kadangi Herpes infekcija labai paplitusi ir sukelia stiprų skausmą, svarbi užduotis gydytojui – efektyviai jį malšinti, kad kuo mažiau nukentėtų paciento gyvenimo kokybė. Reikia pabrėžti, kad poherpinė neuralgija gydoma labai sunkiai, ypač cukriniu diabetu sergantiems asmenims [5]. Poherpinės neuralgijos gydymas skiriamas atsižvelgiant į paciento patiriamo skausmo pobūdį ir savybes. Neuropatinio skausmo pobūdis Lietuvoje nustatomas adaptuotais klausimynais: neuropatinio skausmo klausimynu DN4, neuropatinio skausmo skale (NPS), neuropatinio skausmo įvertinimo klausimynas (PainDetect), naudojamas ir lietuviškasis A. Pakulos skausmo klausimynas [1]. Prasidėjus herpinei infekcijai, skiriama antivirusinių vaistų, kad sutrumpėtų ligos trukmė ir nekiltų komplikacijų, pvz., poherpinė neuralgija. Skausmas malšinamas tiek vietiškai, tiek sistemiškai veikiančiais analgetikais. Tyrimais įrodytas geras lidokaino pleistro efektyvumas. Pleistras klijuojamas ant skaudamo odos ploto, poveikis paprastai trunka 4–12 val. Lidokaino pleistrai gali 2 lentelė.

 

Skausmo intensyvumo vertinimo skalės
„Veidukų“ skalė 1 „veidukas“ 2 „veidukas“ 3 „veidukas“ 4 „veidukas“ 5 „veidukas“ Skaitmeninė skalė 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. Žodinė skalė: Nėra skausmo, Silpnas skausmas, Vidutinis skausmas, Stiprus skausmas , Nepakeliamas skausmas būti klijuojami ir ant veido odos vengiant kontakto su gleivinėmis. Gali būti vartojami ir geriamieji neopiatiniai analgetikai ar NVNU, o jei jie nepakankamai veiksmingi, – opiatiniai analgetikai (pagal pakopinę analgezijos schemą). Dauguma opiatų pasižymi slopinamosiomis savybėmis, kas papildomai pagelbsti mažinant skausmą. Rekomenduojama gydyti ir karbamazepinu, gabapentinu, tricikliais antidepresantais. Jei monoterapija neveiksminga, galima gydyti vaistų deriniu. tikėtinas atsakas į gydymą preparatu. Tyrimas buvo kryžminis: 14 parų gydyta vaistiniu 5 proc. lidokaino pleistru, po to – placebu, arba atvirkščiai. Pagrindinė vertinamoji baigtis – laikas iki pasitraukimo, kai pacientai nutraukdavo gydymą, nes skausmo palengvėjimas buvo dviem balais žemiau nei jų normalus atsakas šešių balų skalėje (nuo stipriausio skausmo iki visiško palengvėjimo). Dalyvavo 32 pacientai, iš kurių 30 baigė tyrimą. Laiko iki pasitraukimo mediana placebo grupėje buvo 4 paros, o aktyvaus preparato – 14 parų (p < 0,001); iš aktyvaus preparato grupės dviejų gydymo savaičių laikotarpiu nepasitraukė nė vienas tiriamasis. Į antrą
tyrimą atrinkti 265 pacientai, sirgę poherpine neuralgija. Jiems skirtas aštuonių savaičių atviras aktyvus gydymas vaistiniu 5 proc. lidokaino pleistru. Šiame nekontroliuojamame tyrime maždaug 50 proc. pacientų pasireiškė atsakas į gydymą, matuojant ne mažiau kaip keturiais balais šešių balų skalėje (nuo stipriausio skausmo iki visiško palengvėjimo). 71 pacientas buvo atsitiktinai priskirtas į placebo arba vaistinio 5 proc. lidokaino pleistro grupę 2–14 parų. Pagrindinė vertinamoji baigtis – veiksmingo poveikio nebuvimas dvi paras iš eilės, nes skausmo palengvėjimas buvo dviem balais žemiau jų normalaus atsako šešių balų skalėje (nuo stipriausio skausmo iki visiško palengvėjimo) ir dėl to gydymas nutrauktas. 9 iš 36 aktyvaus preparato grupės ir 16 iš 35 placebo grupės pacientų pasitraukė dėl gydymo veiksmingumo stokos. Antrojo tyrimo post hoc (vėlyvoji) analizė parodė, kad pirminis atsakas nepriklausė nuo buvusios poherpinės neuralgijos trukmės [6]. Kontroliuojamame atvirame tyrime, kuriame dalyvavo 98 pacientai, sergantys poherpine neuropatija, VersatisR veiksmingumas buvo panašus į pregabalino, o saugumas geras.

 

Apibendrinimas
Skausmo potyris ir suvokimas buvo, yra ir greičiausiai likssubjektyvus. Svarbiausias skausmą patiriančio asmens gydymo tikslas – efektyvi skausmo kontrolė: skausmo malšinimas, nepageidaujamų vaisto reakcijų išvengimas, o joms pasireiškus – gydymas. Skausmui gydyti gali būti taikomi įvairūs gydymo metodai: nemedikamentiniai, medikamentiniai, invaziniai. Dažniausiai skausmas malšinamas vaistais pagal pakopinę analgezijos schemą. Atsižvelgiant į skausmo pobūdį, jo savybes, pastebėta, kad vienų rūšių skausmą geriau veikia geriamieji analgetikai, kitų – vartojami vietiškai. Poherpinės neuralgijos sukeliamą skausmą efektyviai lengvina vietiškai veikiantys anestetiko lidokaino pleistrai. Lidokaino pleistrų efektyvumas įrodytas klinikiniais tyrimais. Gydymo metodas patikrintas laiko ir pacientų.
Parengė gyd. V. Kalinauskaitė-Žukauskė

 

Šaltinis "Lietuvos gydytojo žurnalas"
 

Susiję straipsniai

Video

Naujausi gydytojų atsakymai

Mūsų draugai