Esencialinis (savaiminis) tremoras ‚ (G 25.0)

Apibrėžimas. Lėtinė sporadinė ar paveldima liga, pasireiškianti nevalingu ritmišku rankų ir kitų kūno dalių tremoru.

Istoriniai faktai. Esencialinį (savaiminį) tremorą (ET) pirmą kartą 1817 m. aprašė J. Parkinsonas, išskyręs parkinsoninį tremorą ir tremoro rūšį, kuri vėliau buvo pavadinta esencialiniu tremoru. C. L. Dana 1887 m. pateikė pirmą sistemingą esencialinio tremoro aprašą bei nurodė, kad jis paveldimas. M. Critchley 1949 m. pateikė plačių ET tyrinėjimų rezultatus, kurie dabar laikomi klasika.

Epidemiologija.  ET yra dažniausia judesių sutrikimo liga. Ja serga apie 5 % vyresnių kaip 40 metų žmo- nių. Tačiau įvairiose publikacijose nurodomi labai skirtingi duomenys apie šios ligos paplitimą – nuo 0,08 iki 220 atvejų 1 000 gyventojų. Tai gali būti susiję su nepakankamai griežtais diagnostikos kriterijais bei neteisingų diagnozių skaičiumi. Tiksliai nustatyti šio tremoro paplitimą sunku, nes esama labai daug nediagnozuotų lengvų atvejų. ET vyrai ir moterys serga vienodai dažnai. Maždaug 67 % ligonių šeimose buvo sergama šia liga. Jei visi ligonio pirmosios eilės giminės apklausiami pagal specialiai parengtą klausimyną, šeiminis ligos pobūdis nustatomas 96 % atvejų. Prieštaringi duomenys apie ET ir Parkinsono ligos ryšį. Ištyrus beveik 700 ligonių, sergančių ET, nustatyta, kad 6 % jų serga ir Parkinsono liga (Koller W. C. ir kt., 1994). Manoma, kad JAV ET serga apie 10 milijonų žmonių ir ši liga gali būti iki 20 kartų dažnesnė negu Parkinsono liga.

Etiologija ir genetika.  ET gali pasireikšti sporadiškai ar būti paveldimas A-D būdu. Sergančių šeiminiu ET asmenų vaikams yra 50 % rizika paveldėti ET geną ir galų gale šia liga susirgti. Geno penetrantiškumas pa- siekia beveik 100 % 65–70 metų žmonėms. 17– 70 % ligonių nurodo, kad jų šeimoje jau buvo ET sirgusių asmenų. Šeiminio esencialinio tremoro genas (FET1 arba ETM1) būna 3-iosios chromosomos q13 lokuse, kitas ET genas, ETM2, – 2- osios chromosomos p22–p25 lokusuose.

Patofiziologija.  ET patofiziologiniai mechanizmai nėra tiksliai žinomi, tačiau yra pasiūlytos kelios teorijos, aiškinančios šios ligos patofiziologiją. ET ligonius tiriant pozitronų emisijos tomografija (PET), buvo nustatyta pažeistų olivocerebelinių laidų. Be to, PET tyrimas parodė padidėjusį funkcinį smegenėlių aktyvumą net ir ramybės būsenos ligoniui, sergančiam ET. Šių tyrimų duomenys rodo didelę smegenėlių reikšmę tremorui atsirasti. 1997 m. paskelbti duomenys apie klonidino reikšmę sergant ET paremia centrinio osciliuojančio „ritmo vedlio“ teoriją. Funkcinės magnetinio rezonanso tomografijos (fMRT) duomenys rodo, kad ET yra labiausiai susijęs su padidėjusiu kontralateralinių smegenėlių laidų ir pačių smegenėlių bei raudonojo branduolio, n. ruber, blyškiojo kamuolio, globus pallidus, aktyvumu. Pavartojus alkoholio, sumažėja ir sveikų, ir ET sergančių asmenų smegenėlių kraujotaka, tačiau pastariesiems tai susiję su sumažėjusiu tremoru. Beta adrenoblokatoriai mažina ET ligonių tremorą. Manoma, kad jie veikia ir periferinius skeleto raumenų beta 2 adrenoreceptorius, ir sukelia centrinį poveikį.

Klinika.  ET yra lėtinė liga, pasireiškianti nevalingu ritmišku rankų ar kitų kūno dalių tremoru. Tremorą sukelia alternuojantys ar sinchroniški raumenų (agonistų ir antagonistų) susitraukimai. Tremoro dažnis yra 4–12 Hz, bet jis gali keistis su amžiumi bei progresuojant ligai. Vyresniems žmonėms jis šiek tiek sulėtėja, o jo amplitudė padidėja. ET dažniausiai prasideda vidutinio amžiaus (maždaug 45 metų) asmenims, bet gali pasireikšti ir paaugliams. Daugeliui ligonių liga pamažu progresuoja, tačiau iš pradžių dažniausiai būna tik rankų tremoras, vėliau pradeda drebėti galva, liežuvis, kojos, liemuo. Tačiau neretai liga beveik neprogresuoja ir visą gyvenimą tremoras išlieka nestiprus. ET būdingiausias rankų tremoras. Dažniausiai jis yra abipusis, tačiau apie 10–15 % atvejų anksčiau pasireiškia pagrindinės rankos tremoras. Jis būna stipriausias valingai laikant ranką tam tikroje padėtyje prieš gravitacinio lauko jėgas (pvz., ištiesus rankas). Taigi klasikinio ET pagrindinis komponentas yra padėties (posturalinis) tremoras. Priešingų pusių galūnių drebėjimas gali būti sinchroniškas arba kintantis (alternuojantis). Kai kuriems ligoniams gali būti ir intencinis (veiksmo) tremoras. Visos tremoro rūšys paprastai išnyksta miegant. Priešingai negu sergant Parkinsono liga, ET nebūdingas ramybės tremoras. Sergant ET, antras pagal dažnį yra galvos tremoras. Rečiau būna balso, liežuvio, kojų ar liemens tremoras. Šių vietų tremoras gali prasidėti atskirai arba kartu su rankų drebėjimu. Galvos tremoras dažniausiai yra horizontalus – „ne-ne“ pobūdžio (75 % atvejų), tačiau kartais gali būti ir vertikalus „taip-taip“ pobūdžio. Kartais ET variantais laikomi smakro, ortostatinis, vokalinis bei rašymo tremoras. Ortostatinis tremoras – tai greitas kojų drebėjimas atsistojant. Jis gali būti didelio neįgalumo priežastis ir sunkiai gydomas. Dėl progresuojančio ET tampama įvairaus laipsnio neįgaliaisiais, gali sutrikti kasdienė veikla (sunku laikyti smulkius daiktus ir jais manipuliuoti, valgyti, skustis, apsirengti, rašyti). Kartais ET pasireiškia ir eisenos sutrikimais, ataksija. Šie simptomai dažnesni vyresniems ir ilgiau sergantiems žmonėms. ET dažniausiai sustiprėja ištikus stresui. Daugeliui ET ligonių akivaizdų, bet trumpalaikį pagerėjimą sukelia pavartotas alkoholis.

Diagnostika.  ET diagnostika remiasi klinikiniu neurologiniu ištyrimu, pagrįstu išsamia anamneze ir ligonio objektyvios simptomatikos įvertinimu, paprastai leidžiančiu įsitikinti, kad nėra kitų neurologinių tremoro priežasčių. ET yra klinikinė diagnozė, nėra specialių instrumentinių tyrimų, galinčių patvirtinti diagnozę. Kadangi vaistai dažniausiai esti veiksmingi, anksti nustatyta diagnozė ir tinkamas gydymas pašalina funkcijos sutrikimus ir nutolina neįgalumą. ET neturi visuotinai pripažintų diagnostikos kriterijų. Skirtinguose ET tyrimuose neretai naudojami skirtingi diagnostikos kriterijai, todėl įvairūs mokslo centrai pateikia labai skirtingus duomenis. Dešimt iš dvidešimties publikuotų ET paplitimo tyrimų pateikia savus ET diagnostikos kriterijus, besiskiriančius tremoro vietos, trukmės ir intensyvumo aspektais. Alternatyvūs diagnostikos kriterijų rinkiniai ir lemia didžiulius ET paplitimo skirtumus.

Diferencinė diagnostika.  Nepaisant akivaizdžių skirtumų, ET neretai painiojamas su Parkinsono liga. Parkinsono ligai būdingas ramybės, o ET – padėties tremoras, be to, Parkinsono ligai būdinga hipokinezija ir rigidiškumas, kurie nebūdingi ET. Esencialinį tremorą gali priminti asteriksis, dalinė nenutrūkstama epilepsija, klonusas, ritminė mioklonija. Kitos padėties (posturalinio) tremoro priežastys gali būti sustiprėjęs fiziologinis, sukeltas vaistų, toksinų, vėlyvosios diskinezijos bei psichogeninis tremoras.

Gydymas.  Daugelio ligonių, sergančių ET, bent jau pradinėmis ligos stadijomis, nereikia gydyti vaistais. Jiems rekomenduotina sumažinti kofeino kiekius ar jo visai atsisakyti. Kartais tremorą mažina fizinės treniruotės su svoriu, pririštu prie riešo. Nedidelis alkoholio kiekis gali sumažinti tremorą, tačiau šis metodas ET gydyti yra netinkamas ir nerekomenduotinas. Pavartojus alkoholio, kitą dieną drebėjimas gali sustiprėti. Ligoniui, gydomam simpatomimetikais nuo kitų ligų, reikėtų paieškoti alternatyvaus gydymo.

Farmakoterapija.  Tinkamiausi vaistai ET gydyti yra beta adrenoblokatoriai ir primidonas.

Propranololis. ET simptomai susilpnėja 50–70 % propranololiu gydomų ligonių. Tačiau tik retai tremoras išnyksta visiškai. Tremoro amplitudė paprastai sumažėja, o dažnis nepakinta. Daliai ligonių propranololis esti neefektyvus, be to, vyresni ligoniai jį blogiau toleruoja. Propranololio iš pradžių skiriama po 40 mg 2 kartus per parą. Dozė, jei reikia, gali būti pamažu didinama iki 120–320 mg per parą suvartojant per 2–3 kartus. Vaisto atsisakoma palaipsniui. Selektyvūs beta adrenoblokatoriai yra mažiau efektyvūs gydant ET.

Primidonas. Vaistas nuo epilepsijos primidonas yra laikomas tinkamiausiu vaistu ET gydyti. Gydyti pradedama nedidele doze (25 mg), kuri labai pamažu didinama. Didžiausia paros dozė yra 750 mg, suvartojama per 3 kartus. Dažniausiai efektyvi dozė yra 150– 300 mg per parą (per vieną ar kelis kartus). Gydomasis atsakas pasireiškia 60–100 % ligonių. Primidono atsisakoma pamažu. Primidonas ir propranololis gali būti vartojami kartu, jei nepakankamai efektyvūs atskirai. Tuomet primidono paprastai skiriama po 25 mg vakare ir dozė laipsniškai didinama iki 250 mg per parą. Propranololio pridedama baigus didinti primidono dozę. Jo pradinė dozė paprastai yra po 40 mg 3 kartus per parą. Propranololio dozė gali būti didinama iki 320 mg per parą. Vartojant abu vaistus kartu, poveikis neretai esti geresnis negu juos vartojant atskirai.

Kiti vaistai. Mažiau tinkami vaistai ET gydyti yra benzodiazepinai. Dažniausiai vartojama klonazepamo, lorazepamo ir diazepamo. ET gydyti buvo mėginta įvairiais vaistais. ET sėkmingai gydyta karboanhidrazės inhibitoriumi metazolamidu, tačiau panašaus farmakologinio veikimo preparatas acetazolamidas pasirodė neefektyvus. Tremoro amplitudė sumažėja sušvirkštus A tipo botulino toksino į dilbio raumenis. Tremorą sumažina 1 200–1 800 mg gabapentino per parą. Kai kuriems ligoniams gali padėti klozapinas.

Chirurginis gydymas. Jei ET gydymas vaistais neefektyvus, gali būti taikomi chirurginiai metodai. Jie indikuotini ligoniams, sergantiems vienos kūno pusės ar abiejų pusių grubiu neįgalumą sukeliančiu tremoru. ET gydyti taikomos dvi chirurginių metodų rūšys.

Talamotomija. Tradicinė talamotomija atliekama stereotaksine technika. Radiodaž- numinis ar kriodestrukcinis zondas kišamas į smegenis kontroliuojant MRT ar KT. Suardomas gumburo nucleus ventralis intermedius. Galimos talamotomijos komplikacijos – kontralateralinė hemiparezė, dizartrija.

Stimuliacinės operacijos. Naujesnis chirurginis gydymo metodas – nuolatinių intracerebrinių elektrodų implantavimas į gumburo nucleus ventralis intermedius ir elektrostimuliacija per juos. Šis metodas pasirodė labai efektyvus tremorui slopinti. Smegenų elektrostimuliacijos pranašumas yra tas, kad elektrodų išdėstymas ir elektrostimuliacijos intensyvumas gali būti reguliuojami siekiant geriausio efekto. Be to, išvengiama potencialiai svarbių struktūrų pažeidimo. Šiuo būdu tremoras nuslopinamas 85 % refrakterinių ET atvejų.

Prognozė. ET sergančių ligonių prognozė labai įvairi. Paprastai ET trunka visą gyvenimą. Ilgainiui drebėjimo amplitudė lėtai didėja, o dažnis mažėja. Nors ši liga neretai vadinama gerybiniu esencialiniu tremoru, kai kurie ligoniai dėl tremoro negali rašyti, dirbti ar net patys apsitarnauti, t. y. pasidaro neįgalūs.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.