Erkinis encefalitas (G 04)

Istoriniai faktai.  Pirmą kartą erkinis encefalitas (EE) kaip atskira liga paminėtas 1927 m., kai H. Schneider aprašė „serozinį epideminį nežinomos etiologijos meningitą, kuris reguliariai kartojosi pavasarį ir ankstyvą vasarą Neunkirchen apylinkėje, miškingame rajone į pietus nuo Vienos“. Buvusios Tarybų Sąjungos Tolimuosiuose Rytuose jis aprašytas 1932 m. Silber su bendradarbiais 1937 m. izoliavo šios ligos sukėlėją – virusą ir nustatė, kad jį perneša erkės. Ilgainiui ši liga aprašyta ir virusas išskirtas beveik visose Europos šalyse, tačiau literatūroje esama skirtingų pavadinimų: Kumlingo liga, taigos encefalitas, Rusijos pavasario–vasaros karštligė, dvifazė pieno karštligė ir kt.

Epidemiologija.  Kiekvienais metais pasaulyje registruojama apie 10 000 klinikinių EE atvejų. Jis registruojamas visose Europos šalyse, išskyrus Portugaliją ir Beneliukso šalis. Bendroje CNS infekcijų struktūroje EE užima labai įvairią vietą. Austrijoje iki masinės vakcinacijos jis sudarė apie 43 % visų CNS infekcijų, Lenkijoje – 6–18 %, Šveicarijoje ir Vokietijoje – apie 2 %, Švedijoje – 1–13 %. Nevienodai šia liga sergama įvairiuose tos pačios šalies regionuose, kai kuriose dešimteriopai viršija šalies vidurkį. Lietuvoje pirmasis EE atvejis (tik kliniškai pagrįstas) užregistruotas 1953 m. Nuo 1969 m. mūsų šalyje pradėta serologinė EE diagnostika. Iki 1992 m. sergamumas buvo nuo 8 iki 70 atvejų per metus. 1993–2000 m. kasmet registruojama nuo 171 iki 645 atvejų (2000 m. – 419 atvejų, t. y. 100 000 gyventojų 11,32 atvejo). Nuo 2007 m. sergamumas EE turi tendenciją mažėti, nors dalis persirgusių EE asmenų gali persirgti atipine šios ligos eiga (kai liga yra neregistruojama). Tai įrodo atlikti epidemiologiniai tyrimai Kauno regione, kur serologiškai patvirtinta apie 15 % persirgusių šia liga asmenų. Nustatytas ryškus šios ligos sezoniškumas birželio–spalio mėnesiais. Dažniausiai (56 %) serga savo ūkiuose ar soduose dirbantys 36–65 metų asmenys.

Etiologija ir patogenezė.  Erkinio encefalito virusas (EEV) priklauso Flaviviridae šeimos Flavivirus giminei, kurią sudaro 68 virusai, iš kurių 38, t. y. 55 %, patologiški žmogui. Jis yra 55 μm skersmens, sudarytas iš nukleotidinio apvalkalo. Struktūriniai jo baltymai yra trys: šerdinis (C), membraninis (M) ir apvalkalo (E), o nestruktūriniai – septyni: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5. Apvalkalo baltymas E yra svarbiausia viruso dalis: jis sužadina apsauginį imunitetą in vivo, sukelia eritrocitų hemagliutinaciją rūgščioje pH, audinių ir ląstelių tropizmą. Nuo jo priklauso viruso virulentiškumas. Yra išskirti du EE viruso tipai: rytinis (Tolimųjų Rytų) ir vakarinis (europinis). Rytinis EEV potipis cirkuliuoja nuo Rusijos Tolimųjų Rytų bei Japonijos iki Baltijos šalių. Vakarinis tipas išplitęs europinėje Rusijos dalyje, centrinėje ir rytinėje Europoje, Skandinavijoje ir Baltijos šalyse. Devintojo dešimtmečio pabaigoje nustatytas trečiasis viruso potipis, vadinamas „sibiriniu“. Jis rastas Sibire ir Latvijoje. Baltijos šalys yra išskirtinės, nes jose cirkuliuoja visi 3 potipiai. 2000 m. Švedijoje, Upsalos universitete, iš Lietuvoje sirgusios pacientės kraujo buvo išskirtas ir pagal E baltymo geno nukleotidų seką nustatytas potipis 98 % identiškas vakariniam potipiui. Pagal E baltymo geną izoliatas buvo pavadintas LITHUANIA 262 ir priskirtas vakariniam tipui. EEV pernešėjas ir viruso rezervuaras yra erkės. Pagrindinė erkių rūšis, pernešanti virusą Tolimuosiuose Rytuose, yra Ixodes persulcatus, Europoje – Ixodes ricinus. Lietuvoje EEV pernešėjas yra Ixodes ricinus erkės. Tuo Lietuva skiriasi nuo kaimyninių Latvijos ir Estijos, kur esama abiejų rūšių pernešėjų. Žmogui virusą gali perduoti tik nimfa arba suaugusi erkė, nes lerva nesugeba „pradurti“ žmogaus odos. Kaip erkės įsisiurbia, paprastai nejaučiama, nes erkių seilių liaukose gaminama antikoaguliantų, fermentų, anestetikų. Įsisiurbusios nimfos dažniausiai nepastebimos. Erkių patinėliai gali maitintis ne tik krauju, bet ir audinių skysčiais, be to, jie pasimaitina per trumpesnį laiką. Tuo galima paaiškinti, kodėl apie 15–62 % sirgusių erkiniu encefalitu asmenų nenurodo, kad erkė buvo įsisiurbusi. Kitas būdas, kuriuo galima užsikrėsti EEV, yra alimentinis – per nevirintą ožkų ar karvių pieną bei termiškai neapdorotus pieno produktus. Patekęs į odą, EE virusas pradeda daugintis odos ląstelėse ir aferentinėmis limfagyslėmis pasiekia regioninius limfmazgius. Po kito replikacijos ciklo regioniniuose limfmazgiuose virusas patenka į kraują. Šios pirminės viremijos metu EEV pasiekia kepenis, blužnį, lygiuosius bei skersaruožius raumenis, miokardą, endokrinines liaukas ir kt., kur vyksta tolesnė viruso replikacija. Maždaug dviem trečdaliams infekuotų asmenų imuninė sistema sustabdo infekcijos plitimą šioje stadijoje. Apie trečdaliui užkrėstųjų po gausios viruso replikacijos „tarpiniuose“ organuose prasideda antroji viremijos banga. Šios antrinės viremijos metu virusai praeina pro hematoencefalinį barjerą ir patenka į smegenis. Tikslus perėjimo mechanizmas nėra aiškus. Neaišku, ar virusas pirmiausia infekuoja CNS kraujagyslių endotelio ląsteles ir po replikacijos jose patenka į smegenų medžiagą ar tiesiog adsorbuojamas endotelio ląstelių. Galbūt jis praeina pro hematoencefalinį barjerą būdamas migruojančių monocitų bei leukocitų viduje.

Patologija.  Ir vakarinio, ir rytinio potipių virusų patomorfologiniai CNS pokyčiai ir topika yra vienodi. EEV infekuoja neuronus, mažiau – neuroglijos ląsteles. Smegenų parenchima pažeidžiama nekrozavus neuronams dėl viduląstelinės viruso produkcijos, t. y. vykstant citolizei, ir dėl uždegiminio atsako. Pažeidimo topika, nors esama daug individualių kiekybinių variacijų, visada esti tokia pat, nepriklauso nuo to, ar šių struktūrų pažeidimas pasireiškia kliniškai. Visada pažeidžiama nugaros smegenų pilkoji medžiaga, ypač kaklinės dalies priekiniai ragai, kamienas. Taip pat visada pažeidžiamos smegenėlės, ypač nucleus dentatus, pažeidimas išplinta po visą žievę ir baltąją medžiagą. Visada pažeidžiami požievio branduoliai, ypač putmen ir nucleus caudatus.

Klinika.  Tipiška ūminės fazės EE klinika prasideda po 2–28 dienų (vidutiniškai po 7–14 dienų) inkubacijos periodo. Pirmosios ligos fazės, trunkančios 1–8 dienas, kliniką sukelia pirmoji viremijos banga. Jos požymiai: karščiavimas, kaulų, raumenų, galvos skausmas, viršutinių kvėpavimo takų požymiai, pykinimas. Po šios stadijos eina vadinamasis „tariamojo pasveikimo“ periodas, trunkantis 1–20 dienų. Maždaug trečdaliui žmonių pasireiškia antroji ligos stadija – CNS pažeidimas. KMU Infekcinių ligų klinikoje dvibangė ligos eiga nustatyta 71,6 % pacientų. Erkinio encefalito klinika yra įvairi. Skiriamos kelios ligos formos.

Serozinis meningitas – dažniausia forma. Jis pasireiškia dvibangiu karščiavimu, galvos, nugaros ir galūnių raumenų skausmu, kartais pykinimu, vėmimu bei meninginiais reiškiniais (sprando raumenų rigidiškumu, Brudzinskio ir Kernigo simptomais). Jo dažnis – apie 40–60 % KMU Infekcinių ligų klinikos duomenimis, ši forma pasitaiko 20–43,6 % atvejų.

Meningoencefalitas – jam būdingi anksčiau išvardyti požymiai ir encefalito reiškiniai: sutrikusi sąmonė iki komos, nemiga, traukuliai, asimetriški refleksai, patologiniai refleksai, ataksija, tremoras, sutrikę koordinacijos ir pusiausvyros mėginiai, kartais vangios hemiparezės. Dažnai pažeidžiami cerebrobulbariniai nervai. Dažnis – 15–40 % KMU Infekcinių ligų klinikos duomenimis, ši forma diagnozuojama 43,6–66 % atvejų.

Meningoencefalomielitas – pasireiškia vangiais kaklo bei peties lanko raumens paralyžiais, kurie baigiasi raumenų atrofija. Tai gali atsitikti ir pirmosios, ir antrosios viremijos fazės metu. Šiai formai būdinga poliomielito spinalinės formos ar poliradikuloneurito reiškiniai. KMU Infekcinių ligų klinikos duomenimis, ši liga nustatoma 2,0–3,8 % atvejų.

Meningito eiga dažniausiai gerybinė, ligoniai visiškai pasveiksta. Ši forma būna ir užsikrėtus per ožkų ar karvių nevirintą pieną. EE rekonvalescencijos periodui būdingas vienas iš trijų ligos variantų: trečdalis ligonių visiškai pasveiksta per tris mėnesius nuo ligos pradžios, trečdalis – per vienus metus, trečdaliui nustatoma liekamųjų reiškinių. Liekamieji reiškiniai po EE – tai įvairaus pobūdžio ir stiprumo nusiskundimai (labilios emocijos, pablogėjusi atmintis ir dėmesys, galvos skausmas) bei objektyvūs neurologiniai simptomai (tremoras, sutrikę pusiausvyra ir koordinacija, jautrumas). KMU Infekcinių ligų klinikos duomenimis, liekamųjų reiškinių būna 29,9 % EE persirgusių asmenų. Panašų dažnį nurodo ir kiti autoriai. Lengvų liekamųjų reiškinių, nesutrikdančių gyvenimo kokybės, KMU Infekcinių ligų klinikos duomenimis, yra 15,4 % persirgusių asmenų. Buvusios Tarybų Sąjungos (1985–1987), Čekoslovakijos (1975), Šveicarijos (1991), Vokietijos (1986) literatūroje yra išskirta ir vadinamoji bendrainfekcinė, arba inaparantinė, ligos forma. Ji aprašoma kaip bendroji infekcija, pasireiškianti trumpu karščiavimu, bendru negalavimu, galvos skausmu be neurologinių simptomų. Tai lengviausia ligos forma (abortinė), kuri gali būti dažna, bet praktiškai retai diagnozuojama. Ji nustatoma tik retrospektyviais serologiniais tyrimais. Rusijoje ši forma nustatoma nuo 27,4 % iki 67 %, Latvijoje – apie 30 %, Lietuvoje – nuo 3,5 % iki 20,4 % atvejų. Rašoma, kad erkinio encefalito virusas po ūminio periodo gali likti CNS, todėl liga gali pereiti į lėtinę (progredientinę) formą. Lėtinė infekcija gali paūmėti po kelių mėnesių ar metų po provokuojančių veiksnių (fizinės ir psichinės traumos, aborto ir kt.) poveikio. Eksperimentinių tyrimų duomenimis, erkinio encefalito lėtinę eigą sąlygoja ne viruso nuolatinis buvimas, o imunopatologiniai mechanizmai. Pagrindinės lėtinio encefalito formos, Rusijos mokslininkų nuomone, yra Koževnikovo epilepsija (epilepsia partialis continua), į šoninę amiotrofinę sklerozę panašūs sindromai. Jų duomenimis, lėtinių formų dažnis – 1–3 %, nors kai kuriuose regionuose gali siekti iki 8–21 % ar daugiau. Lėtinių EE formų etiologija nustatoma serologiniais tyrimais arba išskiriant EEV iš smegenų skysčio ar smegenų audinio.

Diagnostika.  Pirmosios viremijos metu virusas gali būti iš- skirtas iš kraujo ir identifikuotas elektroniniu mikroskopu. Praktiškai šie tyrimai netaikomi, nes pacientai dažniausiai kreipiasi antrosios viremijos metu, kai pažeista CNS.

Nuo 1993 m. Lietuvoje specifiniai antikūnai nuo erkinio encefalito virusą nustatomi ELI- SA metodu kraujyje ar likvore. Kraujo serume esantys specifiniai IgM klasės antikūnai rodo ūminę virusinę infekciją, o IgG – buvusią in- fekciją arba vakcinaciją nuo erkinio encefalito. Prisimintina, kad ELISA metodo specifiškumą mažina kryžminės reakcijos su kitais flavivi- rusais. Taip gali būti keliautojams, pasiskiepi- jusiems nuo geltonojo drugio ar japoniškojo encefalito.

Diagnozei nustatyti svarbu epidemiologinė anamnezė (erkės įkandimas, buvimas miške, gertas nevirintas ožkų pienas), klinikiniai ligos požymiai, juosmeninės punkcijos duomenys: saikingai padidėjęs baltymo kiekis, nedidelė citozė (iki kelių šimtų ląstelių 1 mm3, vyrauja limfocitai). Pirmosios viremijos metu būdinga leukopenija ir trombocitopenija, gali būti padi- dėjęs ENG. Tiksliausiai ligos diagnozę pagrin- džia virusologiniai ar serologiniai tyrimai.

Erkinis encefalitas skirtinas nuo antrinio meningito ar meningoencefalito sergant liste- rioze, enterovirusinėmis infekcijomis, hemora- gine karštlige su inkstų pažeidimo sindromu, nuo herpinio encefalito, erkių sukeliamos grei- tosios šiltinės, įvairios kilmės serozinio antri- nio meningito bei neuroboreliozės.

Gydymas

Kai yra ūminė ligos fazė, rekomenduojama, net esant lengvai ligos eigai, gulėti lovoje, veng- ti staigių judesių bei dirgiklių, valgyti įvairų, daug vitaminų turintį maistą. Ligonis, kuriam trinka kvėpavimas arba rijimas, gydomas in- tensyviosios terapijos (reanimacijos) skyriuje.

Šios ligos specifinio gydymo nėra. Vaistai nuo virusų, vartojami kitų virusų sukeltoms li- goms gydyti, erkinio encefalito atveju yra nee- fektyvūs. Kai kurie autoriai ligos pradžioje, kai dar neaiškus etiologinis veiksnys, o smegenų skysčio tyrimo duomenys yra artimi pūlingam meningitui, rekomenduoja skirti antibiotikų

– cefalosporinų arba penicilino grupės prepa- ratų, nes galima listeriozė. Jų nebevartojama nustačius tikslią erkinio encefalito diagnozę.

Patogenezinio gydymo tikslas – sureguliuoti vandens ir elektrolitų pusiausvyrą bei detok- sikuoti. Tam būtini parenteriniai ir geriamieji skysčiai (izotoninis natrio chlorido (NaCl) tir- palas, 5 % gliukozės tirpalas). Smegenų dehid- ratacijai skiriama manitolio, furozemido. Taip pat skiriama analgetikų. Traukuliai gydomi įprastiniais vaistais nuo epilepsijos. Prireikus švirkščiama diazepamo, fenitoino ar fenobar- bitalio.

Dėl kortikosteroidų skyrimo nuomonės prie- štaringos. Esama nuomonių, kad šie vaistai tin- ka, kai yra meningoencefalitas ar poliradiku- loneuritas. Jų rekomenduojama vartoti per os 1,5–2 mg/kg. Dozė mažinama po 5–6 gydymo dienų, bendra kurso trukmė – 5–10 dienų. Kai yra bulbarinių simptomų, prednizolono dozė didinama 4 kartus ir jo švirkščiama į veną.

Po ūminės ligos stadijos skiriamas reabilita- cinis gydymas: masažas, fizioterapijos priemo- nės, gydomoji mankšta.

Profilaktika

Dirbant arba lankantis miške (grybaujant, uo- gaujant ir kt.), rekomenduojama kas 3–4 val. apžiūrėti kūną, ar nėra įsisiurbusių erkių. Pa- tariama vilkėti drabužius, kurių rankovės arba kelnių apačios yra surišamos raišteliais. Galima vartoti įvairių erkes atbaidančių tepalų, apie gyvenvietes – akaricidines priemones.

Endeminiuose židiniuose žmonės specifi- nės profilaktikos tikslais skiepijami. Vartoja- ma FSME-IM-MUN vakcina pagal schemą: 1 dozė – 0,5 ml į raumenis, 2 dozė – 0,5 ml pra- ėjus 1–3 mėn. po pirmojo skiepijimo ir 3 dozė – praėjus 9–12 mėn. po antrosios dozės. Palai- komoji ta pati dozė skiriama praėjus 3–5 me- tams po paskutiniosios vakcinacijos, priklauso nuo žmogaus amžiaus. Jau po antrosios dozės įvyksta serokonversija, apsauganti 95 % paskie- pytų asmenų, o po trečiosios dozės – daugiau kaip 99 %. Skiepijami suaugusieji ir vaikai. Kita vakcina – Encepur – skiriama pagal schemą: 0,

330

28 diena ir po 1 metų. Pakankamas apsauginių antikūnų titras nustatomas jau nuo 42 dienos. Kartotinė dozė skiriama po 3–5 metų. Galima ir pagreitinta schema: 0, 7, 21 diena ir kartoti- nai po 12–18 mėn. Šiuo atveju pakankama ap- sauginių antikūnų koncentracija susidaro jau po poros savaičių. Lietuvoje nuo EE yra pasi- skiepiję apie 6 % gyventojų, Latvijoje – beveik 5 kartus daugiau. Skiepų efektyvumas įrodytas Austrijoje, kur pasiskiepiję per 80 % gyventojų

ir registruojami tik pavieniai ligos atvejai.

 

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.

Mūsų draugai