Eozinofilinė pneumonija

Apibrėžimas. Eozinofilinė pneumonija – tai patologinė būklė, kuriai būdinga eozinofilinė plaučių infiltracija, nepriklausanti nuo kraujo eozinofilijos. Tikslus sergamumas eozinofiline pneumonija nežinomas.
Patologiniai morfologiniai pokyčiai. Morfologiškai ištyrus plaučius, matoma alveolių ir intersticinio audinio infiltracija eozinofilais, alveoliniais makrofagais, limfocitais, neutrofilais. Eozinofilai esti degranuliuoti, jų granulių aptinkama ties pamatine kvėpavimo takų epitelio membrana. Sunkiai ūminei eozinofilinei pneumonijai būdinga eozinofilinė infiltracija ir difuzinis alveolių pažeidimas. Lėtinės eozinofilinės pneumonijos atveju gali būti ne tik eozinofilinė infiltracija, bet ir nedidelių fibrozės bei organizuojančios pneumonijos plotų.

Klasifikacija. Visuotinai priimtos eozinofilinės pneumonijos klasifikacijos nėra. Ji gali būti klasifikuojama pagal eigą ir etiologiją. Pagal eigą eozinofilinė pneumonija skirstoma į paprastąją plaučių eozinofiliją (Leflerio (Löffler) sindromą), ūminę ir lėtinę. Pagal etiologiją eozinofilinė pneumonija skirstoma į idiopatinę (ūminę ir lėtinę) ir žinomos kilmės (susijusią su kirmėlių invazija, dulkių inhaliacija, vaistų vartojimu, bronchine astma, sistemine jungiamojo audinio liga ir kt.).

Etiologija. Eozinofilinė pneumonija – tai įvairių priežasčių sukelta ir skirtingai kliniškai pasireiškianti liga. Jos priežastis gali būti parazitų (askaridžių, toksokarų ir kt.) invazija, vartojami vaistai (penicilinas, acetilsalicilo rūgštis, sulfonamidai, metotreksatas, kromolinas, aukso druskos ir kt.). Eozinofilinė pneumonija būna sergant uždegiminėmis žarnų ligomis, mielodisplazijos sindromu, esant kloninei eozinofilijai ir kt. Jaunų žmonių ūminės eozinofilinės pneumonijos priežastis gali būti pirmieji tabako rūkymo epizodai. Pirmą kartą surūkius tabako, gali atsirasti karščiavimas, leukocitozė ir eozinofilinė pneumonija. Vėliau pamažu išryškėja tolerancija tabako rūkymui. Dažniausiai ligos priežastis lieka neaiški.

Patogenezė. Ligos patogenezė ne visai aiški. Manoma, kad eozinofilų kaupimąsi plaučiuose ir jų aktyvaciją skatina CD4 T limfocitai pagalbininkai ( angl. T helper cell) ir jų išskiriami interleukinai (IL-5 ir kt.) bei kiti chemoatraktantai. Eozinofilų kaupimosi plaučių parenchimoje ir kvėpavimo takuose bei periferinio kraujo eozinofilijos mechanizmai yra skirtingi, nebūtinai susiję tarpusavyje. Manoma, kad sergant lėtine eozinofiline pneumonija sulėtėja kraujo ir ypač – plaučiuose esančių eozinofilų apoptozė (savalaikė ląstelės žūtis). Eozinofilai pažeidžia plaučių parenchimą, kvėpavimo takų epitelį, skatina bronchų reaktyvumą. Kai kurie autoriai skiria vadinamąjį bronchocentrinį ir angiocentrinį eozinofilinio pažeidimo tipą. Bronchocentrinis pažeidimas pasireiškia, kai antigenas (pvz., grybelio sporos) įkvepiamas. Jam būdinga peribronchinė ir (ar) perihiliarinė infiltracija, centrinės bronchektazės ir bronchocentrinė granulomatozė. Angiocentrinis pažeidimo tipas atsiranda, kai antigenas (pvz., helmintai, vaistai) cirkuliuoja kraujyje. Jam būdingi difuziniai pokyčiai.

Klinikiniai simptomai. Eozinofiline pneumonija gali sirgti įvairaus amžiaus žmonės. Lėtine eozinofiline pneumonija dažniausiai susergama penktuoju gyvenimo dešimtmečiu. Eozinofilinės pneumonijos klinikiniai simptomai yra nespecifiniai ir įvairaus intensyvumo. Paprastajai plaučių eozinofilijai (Leflerio sindromui) būdingi minimalūs simptomai – nestiprus kosulys, subfebrilus karščiavimas, prakaitavimas, rečiau mialgija, krūtinės skausmas. Ūminė eozinofilinė pneumonija gali pasireikšti dvejopai. Dažniausiai ji yra santykinai nesunkios eigos (karščiavimas, kosulys), iki 1–2 sav. trukmės, be kvėpavimo nepakankamumo. Labai retai ligos eiga būna ūminė sunki, kai vyrauja ūminio kvėpavimo nepakankamumo ir šoko simptomai. Manoma, kad ligos sunkumą lemia plaučių gausi parenchimos infiltracija uždegiminėmis ląstelėmis, ypač neutrofilais. Sergant lėtine eozinofiline pneumonija, dažniausiai vargina kosulys, maždaug dviem treč- daliams asmenų būna karščiavimas, skrepliavimas, dusulys, prakaitavimas, mažėjantis kūno svoris. Krūtinės skausmas nebūdingas. Ligos simptomai paprastai trunka ilgiau kaip kelias savaites. Auskultuojant plaučius, galima girdėti smulkių drėgnų karkalų, o sergant lėtine eozinofiline pneumonija – ir sausų įvairaus tembro karkalų. Kartais karkalų negirdėti. Nors apie 50 proc. asmenų, susirgusių lėtine eozinofiline pneumonija, serga bronchine astma, daugumai jų atopijos požymių nebūna.

Tyrimo metodai.

Kraujo tyrimas. Kraujyje dažnai yra padidėjęs leukocitų ir eozinofilų skaičius. Eozinofilija diagnozuojama tuomet, kai absoliutus eozinofilų skaičius kraujyje yra didesnis kaip 250–500 eozinofilų 1 μl, hipereozinofilija, kai eozinofilų daugiau kaip 1500 viename μl. Ne visais ūminės ir lėtinės eozinofilinės pneumonijos atvejais eozinofilų skaičius kraujyje yra padidėjęs. Eozinofilija būdinga apie 85 proc. sergančių lėtine eozinofiline pneumonija asmenų ir mažiau kaip 50 proc. – ūmine. Taip pat dažnai būna padidėjusi bendrojo IgE koncentracija kraujyje, nedaug padidėjusi C reaktyviojo baltymo koncentracija. Manoma, kad normali IgE koncentracija sergant eozinofiline pneumonija paneigia alerginę bronchopulmoninę aspergiliozę ir helmintozę.

Krūtinės ląstos rentgeninis tyrimas. Paprastajai plaučių eozinofilijai būdinga vienas ar keli neintensyvūs trumpalaikiai, migruojantys, savaime išnykstantys infiltratai ar paryškėjęs plaučių piešinys krūtinės ląstos rentgenogramose. Retai būna nedaug skysčio pleuros ertmėse. Atliekant kompiuterinę plaučių tomografiją, matomas vienas ar keli švelnūs infiltratai, vienas ar keli židiniai (dariniai) su matinio stiklo vaizdo aureole vidurinėse ar apatinėse plaučių dalyse, retai – skysčio pleuros ertmėje. Ūminei eozinofilinei pneumonijai taip pat būdingi dauginiai plaučių infiltratai, labai sunkiais atvejais – difuziniai infiltraciniai plaučių pokyčiai. Sergant lėtine eozinofiline pneumonija, plaučių infiltratai yra intensyvesni, jų dažniausiai būna subpleurinėse plaučių dalyse. Pleuros ertmėse skysčio susikaupia labai retai. Apskritai rentgeninių simptomų pasireiškimas nebūtinai atitinka ligos sunkumą. Jį iš dalies lemia ir bronchų obstrukcija.
Bronchoskopija. Bronchoskopuojant dažnai matomas bronchų gleivinės uždegimas, kartais gali būti aptinkama labai tiršto, lipnaus sekreto sankaupų. Bronchų sekrete būna eozinofilų ir nusilupusio bronchų epitelio sankaupų. Ligai užsitęsus, gali susidaryti kietų epitelio ir fibrino kamščių, užkemšančių bronchus. Visais atvejais, kai įtariama eozinofilinė pneumonija, rekomenduojama atlikti bronchoalveolinį lavažą (BAL). BAL skysčio ląstelių tyrimas yra svarbiausias eozinofilinės pneumonijos diagnostikos metodas. Palyginti su sveikais asmenimis, ligonių, sergančių eozinofiline pneumonija, BAL skystyje padaugėja eozinofilų (daugiau kaip 5 proc.; norma – iki 0,5–1,0 proc.), neutrofilų, kartais ir limfocitų. Šie pokyčiai ryškesni sergant ūmine eozinofiline pneumonija, kai BAL skystyje labai padaugėja neutrofilų. BAL skystį taip pat tikslinga tirti norint įsitikinti, ar nėra bakterinės ir grybelinės infekcijos. Jei (neaiškiais atvejais) atliekama bronchoskopinė plaučių biopsija, sergančiojo ūmine eozinofiline pneumonija biopsinėje medžiagoje dažniausiai aptinkama plaučių audinio infiltracija eozinofilais, neutrofilais, alveoliniais makrofagais, labai sunkios ligos atveju – difuzinis alveolių pažeidimas. Sergant lėtine eozinofiline pneumonija gali būti plaučių mikropūlinių, retai – epitelioidinių granulomų be nekrozės, eozinofilinio bronchiolito ir bronchiolių obliteracijos požymių.

Plaučių funkcijos tyrimas. Atliekant spirometriją, neretai nustatomas obstrukcinis ventiliacinės plaučių funkcijos sutrikimas. Esant lėtinei eozinofilinei pneumonijai, sutrikimas gali būti ir restrikcinio pobūdžio. Taip pat nustatoma sumažėjusi dujų difuzija. 

Diagnostika ir diferencinė diagnostika. Dėl nespecifinio pasireiškimo lėtinė eozinofilinė pneumonija dažniausiai diagnozuojama pavėluotai. Eozinofilinę pneumoniją reikėtų įtarti, kai yra plaučių infiltratas (infiltratai), kraujo eozinofilija ir (ar) bronchų obstrukcija (bronchinė astma), recidyvinė plaučių infiltracija, lėta jos rezorbcija. Arba atvirkščiai – „per lengva“, „per greitos“ eigos pneumonija, labai švelnūs plaučių infiltratai. Ūminę eozinofilinę pneumoniją reikėtų įtarti visiems ligoniams, kuriems pasireiškia ūminis kvėpavimo nepakankamumas ir neaiškios etiologijos diseminacija plaučiuose. Jiems nedelsiant reikia atlikti bronchoalveolinį lavažą, nes tai greitas ir palyginti saugus eozinofilinės pneumonijos diagnostikos metodas. Eozinofilinė pneumonija diagnozuojama, kai yra plaučių infiltratas ir padidėjęs eozinofilų skaičius BAL skystyje. Eozinofilų kiekis kraujyje gali būti įvairus. Paprastoji plaučių eozinofilija (Leflerio sindromas) gali būti diagnozuota (retrospektyviai) remiantis tuo, kad klinikiniai simptomai labai lengvi, infiltratai švelnūs, ligos eiga labai greita.

Diferencinė diagnostika. Eozinofilinę pneumoniją reikia atskirti nuo organizuojančios pneumonijos, nuo plaučių eozinofilijos. Terminas „plaučių eozinofilija“ vartojamas tuomet, kai yra plaučių infiltratų ir padidėjęs kraujo eozinofilų skaičius. Dažniausiai šiuo atveju yra eozinofilinė pneumonija, tačiau kraujo eozinofilija gali būti sergant pirminiu ir metastaziniu plaučių vėžiu, limfoma, tuberkulioze, sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis, bronchine astma, uždegiminėmis žarnų ligomis, mielodisplazijos sindromu, esant kloninei eozinofilijai, parazitų invazijai, nepageidaujamam vaistų poveikiui, veikiant pramonės dulkėms, rūkant tabaką ir kt. Eozinofilinę pneumoniją taip pat tenka skirti nuo eozinofilinės granulomatozės su poliangitu (anksčiau vadintas Churg-Strauss sindromu), plaučių aspergiliozės, bronchocentrinės granulomatozės, hipereozinofilinio sindromo. Svarbu prisiminti, kad eozinofilinė pneumonija, kaip eozinofilinės granulomatozės su poliangitu dalis, gali pasireikšti prieš kelerius ar net keliolika metų iki kitų organizmo sistemų pažeidimo (t. y. sisteminio pažeidimo). Todėl ligonį, kuriam diagnozuota eozinofilinė pneumonija, būtina toliau stebėti ir reguliariai kartoti tyrimus dėl sisteminio vaskulito. Kartais eozinofilinę pneumoniją sukelia amiodaronas, nors dažniausiai amiodaronui pažeidus plaučius eozinofilijos nebūna.Ligonį, kuriam jau diagnozuota ar įtariama eozinofilinė pneumonija, rekomenduojama tirti dėl galimos kirmėlių invazijos, patikslinti, ar jis nevartoja kokių nors vaistų. Sisteminiam vaskulitui paneigti ar patvirtinti reikia tirti kraujo imuninius žymenis (antineutrofilinius antikūnus ir antinuklearinius antikūnus). Eozinofilinės pneumonijos nederėtų painioti su egzogeniniu alerginiu alveolitu, kuriam nebūdinga BAL skysčio ir kraujo eozinofilija.
Gydymas. Eozinofilinė pneumonija gydoma gliukokortikosteroidais. Skiriama prednizolo- no 0,5–1,0 mg/kg per parą. Paprastai gaunamas greitas teigiamas gydymo poveikis. Sunki ūminė eozinofilinė pneumonija gydoma metilprednizolonu į veną po 60–125 mg kas 6 valandas. Ligonio būklei pagerėjus, skiriama geriamojo prednizolono ar metilprednizolono po 40–60 mg per parą. Gydoma nuo 2 iki 6 savaičių. Lėtinę eozinofilinę pneumoniją kartais tenka gydyti iki vienerių metų.

Prognozė. Paprastosios plaučių eozinofilijos (Leflerio sindromo) prognozė gera. Ūminės eozinofilinės pneumonijos recidyvo paprastai nebūna. Labai retai sunki ūminė eozinofilinė pneumonija gali baigtis mirtimi. Apie 30 proc. ligonių, sergančių lėtine eozinofiline pneumonija, nutraukus gydymą, liga atsinaujina, maždaug pusei asmenų pasireiškia bronchų obstrukcijos sindromas. Jis gali būti ligos recidyvo požymis, nors rentgeninių recidyvo požymių gali ir nebūti. Manoma, kad BAL skysčio eozinofilų skaičius tiesiogiai susijęs su bronchų obstrukcijos sindromo tikimybe. Recidyvų ir bronchų obstrukcijos sindromo profilaktikai siūloma vartoti inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų. Ilgalaikė ligos prognozė paprastai yra gera. 

 

Klinikinė pulmonologija, ketvirtasis papildytas leidimas / parengta vadovaujant Edvardui Danilai

Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2015 m. – 989 p.

Skaitomiausi straipsniai

Naujausi gydytojų atsakymai

Mūsų draugai