Egzogeninis alerginis alveolitas

Apibrėžimas. Egzogeninis alerginis alveolitas (egzogeninis alveolitas, hipersensityvus pneumonitas, „fermerio plaučiai“, „sūrio gamintojo plaučiai“, „oro drėkintojo plaučiai“, „paukščių mėgėjo plaučiai“, „saunos mėgėjo plaučiai“) – ūminė arba lėtinė uždegiminė intersticinė plaučių liga, kurią jautriems asmenims sukelia įkvėptos organinės dulkės.Užsienio autorių duomenimis, sergamumas egzogeniniu alerginiu alveolitu (EAA) yra 2–4 atvejai iš 10 000 kaimo gyventojų.
Patologiniai morfologiniai pokyčiai. Sergant ūminiu EAA, alveoles ir bronchioles infiltruoja limfocitai, neutrofilai, plazminės ląstelės. Esant poūmės eigos EAA, kartu su limfocitiniu alveolitu yra nekompaktiškų granulomų. Kartais granulomos, skirtingai nuo sarkoidozės, gali būti sunkai aptikamos. Kai egzogeninio alerginio alveolito eiga lėtinė, gali atsirasti organizuojančiai pneumonijai, pneumofibrozei (įprastinei intersticinei pneumonijai), obliteruojančiam bronchiolitui būdingų pokyčių.

Etiologija. Egzogeniniu alerginiu alveolitu dažniausiai serga žmonės, dirbantys žemės ūkyje, t. y. fermeriai, gyvulių ir paukščių augintojai, gyventojai, kurių namuose įrengtos oro kondicionavimo sistemos, yra buitinių drėkintuvų. Didesnę riziką susirgti šia liga taip pat turi restauratoriai, asmenys, namuose laikantys paukščių. Svarbu prisiminti, kad provokuojantis veiksnys gali būti susijęs ne tik su darbu, bet ir su pomėgiu ar poilsiu. EAA paplitimas tarp tam tikros rizikos grupės asmenų yra nuo 0,25 proc. iki 5,3 proc. Egzogeninį alerginį alveolitą sukelia įkvėpti įvairių bakterijų (Thermophilic actinomycetes, Saccharopolyspora), grybų, gyvulių, paukščių, kitokių augalinių ir pramoninių baltymų, fermentų aerozoliai ar dulkės. Rečiau EAA sukelia neorganinės mineralinės medžiagos. Patogenezė. Nors ligos pavadinime yra žodžiai „alerginis“ ir „hipersensityvus“, egzogeninis alerginis alveolitas nėra atopinė liga ir jis nesusijęs su eozinofilija ir imunoglobulinu E. Egzogeniniu alerginiu alveolitu suserga tik nedaug žmonių, sąveikaujančių su antigeninių medžiagų dulkėmis, aerozoliais ar tirpalais. Per vieną kartą įkvėptą nedidelį antigeno kiekį paprastai pašalina neimuniniai gynybiniai plaučių mechanizmai. Jei antigeninių medžiagų į plaučius patenka kartotinai ar įkvepiamas didelis antigeno kiekis, plaučiuose prasideda specifinės imuninės reakcijos. Svarbiausi EAA raidos etapai yra šie: 1) antigeno įkvėpimas, 2) jautraus žmogaus sensibilizacija, 3) ūminė, lėtinė arba besimtomė ligos eiga, 4) savaiminis pasveikimas arba ligos progresavimas. Skiriamos trys EAA patogenezės fazės: ūminė, granulomų susidarymo ir fibrozinių pokyčių. Ūminėje ligos fazėje (nuo 4 val. iki 72 val. po antigeno įkvėpimo) plaučių parenchimoje kaupiasi neutrofilai. Didėja plaučių kraujagyslių ir alveolių membranų laidumas. Nuo trečiosios ligos paros plaučių parenchima ir intersticinis audinys infiltruojasi CD8 (citotoksiniais supresiniais) T limfocitais. Po kelių savaičių plaučių parenchimoje daugėja CD4 (pagalbininkų induktorių) T limfocitų. Paskui formuojasi granulomos. Kai nebėra sąlyčio su antigenu, po 3–6 mėn. granulomos rezorbuojasi. Jei su antigenu sąveikaujama ilgai, susidaro plaučių fibrozė, cistiniai plaučių pokyčiai, gali išsivystyti plautinė hipertenzija.

Klasifikacija. Atsižvelgiant į sąlyčio su antigenu trukmę, klinikinius simptomus ir sukeltus plaučių pokyčius, egzogeninis alerginis alveolitas skirstomas į ūminį, poūmį ir lėtinį. Ligos eiga gali būti ir besimptomė.
Klinikiniai simptomai. Klinikinių simptomų pasireiškia įkvėpus antigeno, tačiau dažniausiai praėjus tam tikram latentiniam periodui. Ūminę ligos eigą lemia trumpalaikis santykinai didelio kiekio, o lėtinę – ilgalaikis santykinai nedidelio kiekio antigeninės medžiagos įkvėpimas. Simptomų pasireiškimas nepriklauso nuo įkvėpto antigeno rūšies. EAA gali pa- sireikšti be akivaizdžių požymių, tačiau vėliau būti lėtinė eiga. Ūminė eiga. Simptomai būna panašūs į gripo – karščiavimas, galvos skausmas, sausas kosulys, prakaitavimas, sunkiais atvejais – ūminio kvėpavimo nepakankamumo reiškiniai. Nebesąveikaujant su antigenu, po kelių dienų ligos simptomai pradeda nykti. Poūmė eiga. Simptomai panašūs į lėtinio bronchito – kosima, gali būti skrepliuojama. Liga paūmėja po sąlyčio su antigenu. Ligonio būklė labai pagerėja kelias dienas nesąveikaujant su antigenu. Lėtinė eiga. Ligoniai jaučia dusulį esant fiziniam krūviui. Auskultuojant plaučius, gali būti girdima krepitacija.
Tyrimo metodai.

Krūtinės ląstos rentgeninis tyrimas. Atliekant plaučių rentgeno tyrimą, dažnai patologinių pokyčių nepastebima, rečiau matoma dauginių smulkių švelnių židi- ninių pokyčių. Vėlyvoms stadijoms būdinga plaučių sustandėjimo plotai, pneumofibrozė. Atliekant kompiuterinę plaučių tomografiją, esant ūminiam EAA dažniausiai matoma difuziškai smulkių, neaiškių ribų, centrilobulinėse antrinės plaučių skiltelės dalyse išsidėsčiusių židinių ir matinio stiklo vaizdo plotų. Kai yra poūmis EAA, plaučiuose atsiranda ir sustandėjimo plotų bei retikulinių pokyčių. Sergant lėtiniu EAA, matoma fibrozinių ir cistinių plaučių parenchimos pokyčių, oro spąstų požymių, o ligai paūmėjus – matinio stiklo vaizdo plotų.

Kraujo tyrimas. Sergant ūminės eigos egzogeniniu alerginiu alveolitu, kraujyje padidėja leukocitų skaičius ir eritrocitų nusėdimo greitis. Gali būti aptinkama cirkuliuojančių precipituojančių antikūnų (daugiausia IgG, rečiau IgA ir IgM klasės) tam tikram antigenui. Tačiau jų neretai būna ir sveikiems žmonėms, dirbantiems žemės ūkyje, todėl jų aptikimas neturi diagnostinės vertės. Eozinofilija nebūdinga. Imunoglobulino E koncentracija paprastai normali.

Plaučių funkcijos tyrimas. Atliekant plaučių funkcijos tyrimą, diagnozuojamas restrikcinio arba mišraus (rečiau) pobūdžio ventiliacinės plaučių funkcijos sutrikimas, sumažėjusi dujų difuzija.
Bronchoskopija. Bronchoskopuojant patologinių pokyčių dažniausiai nematoma. Jei atliekamas bronchoalveolinis lavažas (BAL), jo skystyje esančių ląstelių sudėtis priklauso nuo ligos trukmės. Pirmąją–trečiąją ligos parą BAL skystyje būna padidėjęs neutrofilų skaičius. Vėliau šiame skystyje labai padidėja bendras ląstelių skaičius (citozė), atsiranda CD8 limfocitų alveolito požymių (labai padidėjęs limfocitų skaičius, o CD4/CD8 santykis yra mažesnis kaip 1). Lėtiniu atveju limfocitų skaičius padidėjęs nedaug, CD4/CD8 santykis susinormina. Formuojantis fibrozei, gali nedaug padidėti neutrofilų skaičius. Netipiškais atvejais atliekama bronchoskopinė plaučių audinio biopsija. Biopsinėje medžiagoje aptinkama epitelioidinių ir gigantinių daugiabranduolių ląstelių granulomų be nekro- zės, limfocitų infiltratų plaučių parenchimoje.
Diagnostika ir diferencinė diagnostika. EAA reikėtų įtarti, kai yra respiracinių simptomų ir plaučiuose aptinkama difuzinių pokyčių, iš kurių būdingiausi – dauginiai švelnūs centrilobuliniai židiniai ir matinio stiklo vaizdo plotai (geriausiai matomi kompiuterinės tomografijos vaizduose), ypač asmenims, turintiems rizikos veiksnių (kontaktą su organinėmis dulkėmis ar aerozoliais). Įtarus EAA, reikėtų skubiai atlikti plaučių kompiuterinę tomografiją (jei nebuvo atlikta) ir fibrobronchoskopiją su bronchoalveoliniu lavažu. Diagnozė grindžiama klinikinių simptomų ir tyrimų duomenų visuma. Egzogeninio alerginio alveolito diagnostikai labai svarbu išsiaiškinti sąlytį su antigenu. Tačiau ne mažiau kaip ketvirtadalį visų atvejų provokuojančio veiksnio nustatyti nepavyksta. Visuotinai priimtų EAA diagnostikos kriterijų nėra. Todėl diagnozė turi būti pagrįsta: 1) tipiška klinikine ligos eiga, 2) būdingais kompiuterinės tomografijos radiniais, 3) CD8 limfocitų alveolito požymiais BAL skystyje ir (ar) plaučių bioptatuose aptiktomis granulomomis be nekrozės. EAA būtina atskirti nuo kitų granulominių plaučių ligų. Granulomos plaučiuose susidaro sergant sarkoidoze, tuberkulioze, įkvėpus kai kurių neorganinių medžiagų (berilio, aliuminio, stiklo ir kt.) dalelių ir kt. EAA taip pat būtina skirti nuo inhaliacinio plaučių pažeidimo.
Gydymas. Būtina nebesąveikauti su ligą sukėlusiu antigenu. Jei yra kvėpavimo nepakankamumo simptomų, skiriama prednizolono 30–60 mg per parą. Paskui prednizolono (arba metilprednizolono) dozė ir vartojimo trukmė priklauso nuo plaučių pažeidimo ir kvėpavimo funkcijos sutrikimo laipsnio.

Prognozė. Ūminio egzogeninio alerginio alveolito prognozė dažniausiai gera. Mirštamumas – apie 2 proc. Trečdaliui ligonių, kuriems ligos eiga yra lėtinė, lieka įvairaus laipsnio kvėpavimo funkcijos sutrikimų, kuriuos lemia plaučių fibrozė, emfizema arba bronchų obstrukcija. EAA gali progresuoti ir paūmėti ir be pakartotinės ekspozicijos su provokuojančiu veiksniu. Vėlyvoje ligos stadijoje EAA gali būti neatskiriamas nuo idiopatinės plaučių fibrozės. Fibrozė lemia blogesnę prognozę. 

 

Klinikinė pulmonologija, ketvirtasis papildytas leidimas / parengta vadovaujant Edvardui Danilai

Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2015 m. – 989 p.

Skaitomiausi straipsniai

Naujausi gydytojų atsakymai

Mūsų draugai