Distalinė sensorinė simetrinė polineuropatija (G 62.8) R 52.0; R 52.1

Etiopatogenezė. Skausminės polineuropatijos – distalinės sensorinės simetrinės polineuropatijos (DSSP) – sindromo priežastys gali būti metabolinės ligos (intoksikacija vaistais (vinkristinu), toksinais (alkoholiu ir jo surogatais), onkologinės ligos, žmogaus imunodeficito virusas, paveldėjimas. Trečdaliu atveju tikroji ligos priežastis nenustatoma. Liga susijusi su sensorinių nervų disfunkcija. Sensoriniai nervai pažeidžiami sutrikus jų vaskuliarizacijai ar metabolizmui, dėl to pirmiausia nukenčia distalinės nervų dalys. Plonosios sensorinės skaidulos pažeidžiamos labiau už storąsias. Dėl skaidulų pažeidimo gali susidaryti mikroneuromų. Beveik visuomet į procesą įtraukiamos simpatinės nervų sistemos skaidulos.

Klinika. Skausmingos polineuropatijos pradiniai simptomai prasideda distaliai, simetriškai, dažniausiai pėdose ir kyla aukštyn. Kartais galima asimetrinė ligos pradžia. Skausmas dažniausiai yra pirmasis simptomas, nors gali būti ir kitų sensorinių simptomų: tirpimas, nejautra. Simptomams išplitus iki kelių, paprastai nukenčia ir plaštakos. Skausmas priklauso nuo ligos. Jis gali būti deginantis ar lyg niežulys, aštrus ar lyg elektra trenkiantis. Kiti simptomai: depresija, nerimas, sutrikęs miegas. Tiriant ligonius, nustatomas vadinamasis „pirštinių-kojinių“ sindromas, t. y. simetriniai sensoriniai distalinių rankų ir kojų dalių sutrikimai. Jį neretai lydi alodinijos ir hiperalgezijos simptomai. Tiriant motoriką, gali būti nustatomi susilpnėję ar išnykę Achilo refleksai.

Diagnostika. Skausminė polineuropatija diagnozuojama vadovaujantis anamneze ir neurologinio tyrimo duomenimis. Sensoriniai pažeidimo simptomai pamažu stiprėja galūnių proksimaline kryptimi. Galima atipinė ligos eiga, kai prasideda ir išlieka vien tik kojų ar vien tik rankų požymiai. Diagnozę patvirtina elektrofiziologiniai tyrimai, atliekami, jei diagnozei patvirtinti nepakanka klinikinio tyrimo duomenų. ENMG ir nervų laidumo tyrimas patvirtina ar paneigia storųjų skaidulų pažeidimą, tačiau to nepakanka, jei yra pažeistos plonosios sensorinės skaidulos. Tuomet diagnozei patvirtinti reikia kiekybinio jutimų įvertinimo. Tinkamiausias terminių jutimų (šalčio jautresnis nei karščio), taip pat elektros srovės jutimo slenksčio tyrimas (5 Hz – C skaidulų, 250 Hz – A-delta skaidulų, 2 000 Hz – A-beta skaidulų funkcijai tirti). Be to, būtinas kiekybinis autonominės disfunkcijos tyrimas, odos (intraepiderminių skaidulų) tyrimas, atliekant odos biopsiją (tipiška vieta 10–15 cm virš išorinės kulkšnies, specialiu odos biopsijai skirtu prietaisu), pagrindžiantis plonųjų skaidulų pažaidą, ypač kai aiškios etiologijos nėra. Būtina išsiaiškinti alkoholio vartojimo anamnezę, atlikti gliukozės tolerancijos mėginį, o glikuoto hemoglobino tyrimas padės atskleisti hiperglikemijos padarytą žalą. Toksinių ir metabolinių polineuropatijų nei pagal neurofiziologinius, nei pagal klinikinius neuropatijos ir skausmo požymius atskirti neįmanoma (pvz., sergant diabetu ir alkoholizmu).

Eiga. Ligos, net ir tos pačios etiologijos, pvz., sukeltos cukrinio diabeto, eiga įvairi. Kartais skausmas nestiprus, labiau vyrauja sensorinio deficito požymiai, distalinių galūnių dalių nejautra, kartais – labai stiprus, išplitęs. Apie ketvirtadalį skausminės diabetinės neuropatijos pacientų skausmas per 5 metus pranyksta arba susilpnėja, tačiau atsiranda didesnių neuropatinių pažeidimų – opų, infekcijų, nustatoma Charcot sąnarių diagnozė.

Gydymas. Pagrindinis gydymas – farmakoterapija. Skausmą malšinančių vaistų yra daug, bet pasirinkti efektyviausius nepaprasta. Vaistas gali veikti labai įvairiai, net ir esant tai pačiai ligos priežasčiai. Stipriam skausmui malšinti vaistų dozes paprastai būtina didinti, o tai gali sukelti nepageidaujamų reiškinių. Todėl paskirto vaisto dozę privalu koreguoti, t. y. ją didinti laipsniškai kas 3–7 dienas, kol skausmas sumažės 30 % (pagal VAS). Gali būti koreguojama tik vieno vaisto dozė, kitaip gydymo efektyvumo nebus galima vertinti. Pasiekus nors ir nestiprų skausmo malšinimo efektą arba nuslopinus vieną kokybinį skausmo požymį, pvz., aštrų skausmą, išliekant deginančiam, galima pridėti kitą vaistą ir jo dozę pradėti koreguoti. Toliau pateikiami vaistai distalinei sensorinei simetrinei polineuropatijai gydyti. Šiuo metu neuropatiniam skausmui gydyti dažnai skiriamas gabapentinas. Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad gabapentinas gerai toleruojamas, nesukelia sisteminio toksiškumo, nėra nepalankių sąveikų su kitais vaistais. Ta- čiau jo efektyvi dozė labai skirtinga (nuo 100 mg iki 3 600 mg per parą). Vidutinė paros dozė – 1 200–2 400 mg, suvartojama per 3 kartus. Taip pat skiriama karbamazepino, tačiau jis mažiau efektyvus, o nepageidaujami reiškiniai dažnesni. Anestetiko lidokaino pagrindu yra sukurtas pleistras, paveikus esant stipriems sensoriniams neuropatinio skausmo požymiams: alodinijai, hiperalgezijai. Pleistras nesukelia sisteminių nepageidaujamų reakcijų, nebūna vaistų tarpusavio sąveikos, nereikia koreguoti vaisto dozės. Daugelio klinikinių tyrimų duomenimis, į veną skiriamas lidokainas (5 mg/kg) pa- veikus diabetinei polineuropatijai gydyti. Tricikliai antidepresantai (amitriptilinas, nortriptilinas) dažnai būna efektyvūs cukrinio diabeto sukeltai DSSP gydyti net ir nesant depresijos, tačiau neretai jie sukelia nemažai nepageidaujamų reiškinių: burnos sausmę, vidurių užkietėjimą, sedaciją, kognityvinius sutrikimus, ortostatinę hipotenziją, tachikardiją. Todėl pradinė vaisto dozė turi būti 10–25 mg, ji iš lėto keičiama gydant. Opiatinių analgetikų skiriama tik tada, kai yra ūminiai neuropatinio skausmo proveržiai. Tuomet tinka fentanilio pleistras.

Nefarmakologinis gydymas. Transkutaninė elektrinė nervinė stimuliacija (TENS) gali būti efektyvi gydant DSSP. Neretai ligoniams būtina ir psichologo pagalba, racionali psichoterapija. Jei yra įsisenėjusi skausminga polineuropatija, ligonis turi būti siunčiamas į skausmo kliniką (centrą) kompleksiniam gydymui.

 

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.

Mūsų draugai