Difterija (A36)

I. 1. Etiologija:
sukėlėjas – Corynebacterium diphtheriae, gramteigiamosios lazdelės, priklauso
Corynebacteriaceae šeimai. Difterijos korinebakterijos skirstomos
į 3 biovarus:
gravis, mitis ir intermedius, kurie gamina vienodą egzotoksiną.

2. Epidemiologija:
infekcijos šaltinis – sergantis žmogus arba sveikas toksigeninių bakterijų nešiotojas;
pagrindinis plitimo būdas – lašinis per orą, galima užsikrėsti ir per užkrėstą
pieną, buitinius daiktus, žaislus, sąlyčio būdu per įvairius odos pažeidimus;
imunitetas ilgalaikis, tačiau kartotinai serga 4–7% persirgusiųjų.

3. Klinika:
inkubacinis laikotarpis – 2–9 d.;
atsižvelgiant į vietą ir ligos sunkumą, skiriamos šios ligos formos: žiočių
(nosiaryklės), kvėpavimo takų ir retos vietos.
Žiočių difterija
a) Vietinė migdolų difterija:
prasideda nedidele temperatūra (38 °C), bendru negalavimu;
skauda gerklę ryjant, ant migdolų baltos, pilkai balkšvos fibrino apnašos
(tamponu nenubraukiamos,
nuėmus pincetu, gleivinė kraujuoja);
gleivinė paraudusi ir truputį patinusi;
padidėję, skausmingi kaklo sritiniai limfmazgiai;
ligos eiga nesunki, apnašos po 1–2 d. nusivalo.
b) Išplitusi žiočių difterija:
apnašos plinta už migdolų ribų ant liežuvėlio ir gomurio lankų;
stiprėja intoksikacija, karščiavimas;
didėja migdolų, nosiaryklės patinimas, pažandžių limfmazgiai padidėja iki 2–2,5 cm diametro;
negydant specifiniu serumu, apnašos išlieka iki 10–14 ir net daugiau dienų, anksti pradėjus gydymą – iki 5 d.
c) Toksinė žiočių difterija:
prasideda staiga, pakyla temperatūra iki 39–40 °C;
ryški intoksikacija: šaltkrėtis, silpnumas, raumenų skausmai, vėmimas;
stiprūs skausmai gerklėje ryjant;
ankstyvoji nosiaryklės edema, gleivinė hiperemiška, su išplitusiomis apnašomis;
sritiniai limfmazgiai padidėja iki 3–4 cm ir daugiau diametro, čiuopiant skausmingi ir standūs;
pirmąją – antrąją parą atsiranda poodinė kaklo edema, atsižvelgiant į jos dydį,
skiriama: subtoksinė forma – edema aplink pažandžių limfmazgius, toksinė l° – iki kaklo vidurio, ll° – iki raktikaulių, lll° – žemiau raktikaulių.
Intoksikacija tęsiasi 6–9 d., karščiavimas – 3–5 d. su besitęsiančiu ilgu subfebrilitetu.
Apnašų trukmė priklauso nuo gydymo specifiniu serumu pradžios. Sunkiausios toksinės difterijos formos – hi-pertoksinė (žaibiška) su sąmonės sutrikimu, kolapsu ir hemoraginė, kuriai būdingas kraujavimas iš nosies, ryklės ir virškinimojo kanalo.
Gerklų difterija
a) vietinis krupas (diphtheria laryngis, croup) prasideda subfebrilia temperatūra, palengva; jei procesas tik kvėpavimo takuose, toksino beveik neišskiriama, ligos sunkumas priklauso nuo kvėpavimo takų užkimšimo apnašomis.
Vietinis krupas būdingas tik vaikams, o suaugusiems – nusileidžiantis krupas. Skiriamos 3 krupo stadijos:
I stadija – distoninė (katarinė):
lėta pradžia, progresuojantis drėgnas „lojantis“ kosulys, prikimsta balsas iki afonijos;
temperatūra subfebrili ar iki 37,5–38 °C;
tęsiasi – 1–2 d., negydomas progresuoja.
II stadija – stenozinė:
apnašos ant balso stygų susiaurina balso plyšį (stenosis laryngiš) – pasunkėja įkvėpimas;
kosulys begarsis; kvėpavimas triukšmingas;
kvėpuojant įdumba jungo duobė, tarpšonkauliniai tarpai;
ligonis neramus, išpiltas šalto prakaito, tachikardija, priepuolinis dusulys.
III stadija – asfiksinė:
aritmiškas kvėpavimas, tachikardija, hipotonija;
stiprūs dusulio priepuoliai, ligonis blaškosi, baimė akyse, cianozėveide;
ligoniai miršta staiga arba apimti agonijos: išbąla (baltoji asfiksija), bradikardija,
kvėpavimas išnyksta ir po ilgos pertraukos galimi pavieniai
įkvėpimai;
trukmė – nuo kelių minučių iki kelių valandų.
Operacinis gydymas jau neveiksmingas,
b) žemyn slenkantis (descendentinis, išplitęs) krupas, kai apnašos išplinta į trachėją ir bronchus.
Nosies difterija:
lėta pradžia, „užgula“ nosį;
kraujuotos išskyros iš nosies, iššunta panosė;
rinoskopuojant ant pertvaros ir kriauklių matyti balkšvos apnašos, erozijos.
Jei nepažeidžiama nosiaryklė, Iigos eiga nesunki. Suleidus serumo, greit sveiksta.
Kitų vietų difterija:
a) Odos ir žaizdų difterija:
pasitaiko sergant žiočių ar nosies difterija tose vietose, kur pažeistas epidermis (iššutęs, nudegęs): išplinta fibrino apnašos, aplink patinsta oda, nedidelė intoksikacija.
b) Patologinis procesas gali būti lytiniuose organuose: ant gimdos kaklelio, makštyje ant išorinių moters lytinių organų, šlapimo pūslėje, šlaplėje, vyrams apnašų gali atsirasti varpos galvutės srityje (po apipjaustymo, oralinio-lytinio sekso).
Gali būti liežuvio, skruostų gleivinės ir dantenų, stemplės (diagnozuojama
dažniausiai tik po mirties) difterija.

c) Besimptomis bakterijų nešiojimas:
1) rekonvalescentinis, persirgus difterija (dažniausiai nosies) –10–14 d. ar 2–4 mėn.
2) „sveikas“ nešiojimas, kuris dar vertinamas kaip difterinės infekcijos subklinikinė
forma.
Apie 2/3 sergančiųjų prasideda miokarditas, kuris kliniškai nustatomas tik 10% atvejų. Tai yra dažniausia mirties priežastis;

galima periferinė polineuropatija ar poliradikuloneuritai;
minkštojo gomurio parezė (ankstyvoji komplikacija);
abipusė n.faciaiis parezė, paralyžius, kylančio Landri tipo galūnių paralyžius (vėlyvosios
komplikacijos);
retai – smegenėlių pažeidimas (ataksija);
infekcinė-toksinė nefrozė (nefrozonefritas);
sunkių formų atvejais – hemoraginis bėrimas, ankstyvosios ligos fazės metu – tymus primenantis bėrimas.

4. Diagnozę pagrindžia:
tiriant mikroskopu metileno mėlinuoju ar Gramo būdu dažytus tepinėlius iš nosies,
gerklės ar kitų pažeistų kūno vietų matyti tipiškos lazdelės,
kurios parodo, jog galima įtarti difterija;
bakteriologinis tyrimas – iš tiriamosios medžiagos išaugusios tipiškos difterijos korinebakterijos,
nustačius jų toksiškumą, gali patvirtinti difterijos diagnozę;
serologinė diagnostika (tiesioginės hemagliutinacijos reakcija, antitoksinų nustatymas kraujyje).
5. Diagnozės formulavimas:
Diphtheria fautium f.levis (mitis, gravis);
Diphtheria fautium toxica gradus I° (II°, lII°);
Diphtheria laryngis (croup),stadium I (dysphonicum), [II (stenosis), III (asphyxia)];
Croup descendens (laryngotracheobronchitis diphtherica), stadium I (II, III).

II. Gydymas:
1. Jei ligos eiga sunki, ligonis guldomas į intensyviosios terapijos palatą, skiriamas antrasis režimas, būtina izoliacija bokse.
2. Speciali dieta, lengvai nuryjamas maistas (Ptm).
3. Etiotropinis-specifinis gydymas:
1) Skubiai įodiniu mėginiu patikrinus ligonio jautrumą arklio serumui, nelaukiant bakteriologinio tyrimo rezultatų, švirkščiama į raumenis ar į veną antidifterinio
serumo. Nuo 30000 AV iki 120000 AV priklausomai nuo ligos formų 1 kartą ir ne vėliau kaip 7–8 ligos dieną: 30000–40000 AV – sergant lokalizuotomis žiočių ir gerklų difterijos formomis, diagnozuotomis ne vėliau 3-čios ligos dienos.
40000–60000 AV – sergant žiočių išplitusia difterija arba 80000–120000 AV sergant toksine difterija, diagnozuotomis vėliau 3-čios ligos dienos.
Prieš sušvirkščiant antidifterinį serumą patariama sušvirkšti gliukokortikosteroidų.
Sergant vidutinio sunkumo ar sunkia žiočių difterijos forma rekomenduojama 60–120 mg prednizolono parenteraliai.
Ligoniai išrašomi iš ligoninės po klinikinio pasveikimo ir 2 neigiamų bakteriologinių tyrimų (darant 1 d. pertrauką).

2) Skiriama pasirenkamųjų antibiotikų – eritromicino arba penicilino G įprastinėmis dozėmis, iš pradžių į veną, vėliau (kai ligonis galės nuryti) – pro burną, kurso trukmė – 10–14 d.
3) Difterijos bakterijų nešiotojai gydomi plataus spektro antibiotikais (eritromicinu, rifampicinu, klindamicinu) pro burną vidutinėmis dozėmis 5–7 d.
4. Patogenezinis gydymas:
a) detoksikuojanti terapija: į veną lašinama gliukozės, elektrolitų tirpalų, albumino,
 b) jei ligos eiga sunki, parenteraliai (kol galės nuryti) skiriama prednizolono 2,5– 5,0 mg/kg per parą, palengva mažinant, 7–10 dienų;
c) jei toksinė difterija ar išplitusi žiočių difterija diagnozuota vėliau po 3 ligos dienų, gydymą reikia papildyti plazmafereze, hemosorbcija.
4. Simptominis gydymas:
a) gerklų difterijai – garų inhaliacijos su hidrokortizonu (125 mg – 1 inhaliacijai),
soda, ramunėlėmis, eukaliptu, adrenalinu; į veną eufilino, oksigenoterapija.
b) Jei didėja dusulys, kvėpuoja daugiau kaip 40 k./min., – reikia intubuoti. Išrašant iš ligoninės pasveikusįjį (rekonvalescentą) rekomenduojama paskiepyti, kad būtų sustiprintas antitoksinis imunitetas. Imunoprofilaktika: privalomai skiepijami DT ar DTP vakcinomis vaikai nuo
3 mėn. su revakcinacijomis (žr. 255 psl.). Su ligoniu bendravusiems neskiepytiems asmenims skiriama gerti antibiotikų (eritromicino, rifampicino) 4 d. ir atliekama imunizacija.

Šaltinis: „Infekcinių ligų žinynas“, 2016m., A.Laiškonis, M. V. Bareišienė, V. Budnikas, D. Vėlyvytė