Diferencinė periferinių plaučių darinių diagnostika

Apibrėžimas. Periferiniu plaučių dariniu (PPD) vadinamas pavienis ribotas ovalios ar apvalios formos pritemimas, matomas radiologiniame vaizde. Jis turi būti ne mažiau kaip du kartus didesnis už artimiausios kraujagyslės skerspjūvį. Darinys turi būti nesusijęs su limfadenopatija, atelektaze ar plaučių infiltracija. Šių darinių nematoma bronchoskopuojant. Darinio dydis 3 cm yra reikšmingas tuo, kad jei tai yra pirminis plaučių vėžys, tokio dydžio piktybinis navikas atitinka T1 stadiją. Be to, didesnio dydžio darinių diferencinė diagnostika dažniausiai nesudėtinga, nes paprastai nesunkiai gaunama biopsinės medžiagos (dažniausiai bronchoskopijos metu) morfologiniam ištyrimui. Periferinių darinių diferencinė diagnostika yra sena, iki šiol neišspręsta problema. Viena vertus, siekiama, kad visi piktybiniai dariniai būtų laiku pašalinti, jei įmanoma. Kita vertus, būtina išvengti nereikalingų diagnostikos intervencijų ir chirurginių operacijų, jei darinys nepiktybinis.

Etiologija. Daugiau kaip 80 ligų gali pasireikšti periferiniu plaučių dariniu. Paprastai iškyla sunkumų, kai atlikus kompiuterinę tomografiją plaučiuose atsitiktinai aptinkama nedidelių darinių. Tyrimai rodo, kad daugumos rūkalių kompiuterinėse plaučių tomogramose matoma smulkių (paprastai iki 7 mm dydžio) darinių. Plaučio vėžio ankstyvosios diagnostikos programų duomenimis, maždaug pusės vyresnių kaip 50 metų amžiaus rūkalių kompiuterinėse plaučių tomogramose pradinio tyrimo metu aptinkamas bent vienas židinys (darinys). Per vienerius metus maždaug 20 proc. visų tiriamųjų atsiranda naujas židinys. Tyrimai rodo, kad net rūkaliams 99 proc. mažesnių kaip 4 mm dydžio darinių niekada nesupiktybėja. Įvairių tyrimų duomenimis, piktybiniai yra apie 0,2 proc. mažesnių kaip 3 mm dydžio darinių; apie 0,9 proc. 4–7 mm dydžio darinių; apie 18 proc. 8–20 mm dydžio darinių; apie 60–80 proc. didesnių kaip 20 mm dydžio darinių. Nors dauguma PPD yra nepiktybiniai, tačiau gali būti ankstyvos stadijos plaučių vėžys. Kai pirminis plaučių vėžys (paprastai apie 1 cm dydžio) tampa matomas krūtinės ląstos rentgenogramose, jo latentinis laikotarpis, priklausantis nuo jo masės padvigubėjimo greičio, gali būti iki 10 metų. Izoliuota kito organo piktybinio naviko metastazė klinikinėje praktikoje pasitaiko labai retai, todėl pirminio naviko paieška nerekomenduojama, kol morfologinio tyrimo duomenys leis daryti tokią prielaidą.

Tyrimo metodai. Objektyvaus tyrimo, laboratorinių kraujo ir skreplių tyrimų duomenys dažniausiai nepadeda diferencinei periferinių plaučių darinių diagnostikai, todėl išsamiau neaptariami. 

Krūtinės ląstos rentgeninis tyrimas. Atliekant rentgeninį tyrimą (pastaba: būtina atlikti priekinę ir šoninę rentgenogramas pastebėtas pavienis plaučių darinys dažnai yra vienintelė ligos apraiška. Nors retrospektyviai analizuojant krūtinės ląstos rentgenogramose gali būti matomi ir 5 mm dydžio dariniai, klinikinėje praktikoje paprastai pastebimi ne mažesni kaip 8–10 mm dydžio dariniai. Todėl ypač svarbu turėti ankstesnes tiriamojo rentgenogramas, kad būtų galima jas palyginus vertinti pokyčių raidą. PPD gali būti įvairaus intensyvumo, su intarpais ar be jų, lygiais ar nelygiais kontūrais ir t. t. Toliau aprašomi būdingiausi neoplazinės ir kitokios kilmės PPD požymiai, tačiau jų dažnai nepakanka diferencinei diagnostikai. Darinys, kurio dydis iki 2,0 cm, dažniausiai yra tuberkuloma arba periferinis plaučių vėžys, gerokai rečiau – nepiktybinis plaučių navikas. Du trys tokie dariniai dažniausiai yra tuberkulomos, daugiau kaip trys – kitų organų vėžio metastazės. Periferiniam plaučių vėžiui būdingas policiklinis kontūras, limfangitas, padidėję plaučių šaknų limfmazgiai, tuberkulomai – netaisyklinga forma, nelabai ryškūs kontūrai, esant pakitusiam plaučių fonui (fibrozė, sustorėjusi pleura, sąaugos, kalcinatai), nehomogeniška struktūra, nepiktybiniam plaučių navikui – ovali forma, ryškūs kontūrai, esant nepakitusiam plaučių audiniui, nehomogeniška struktūra. Plaučių dariniuose matomi kalcinatai pagal savo struktūrą ir apimtį periferiniame plaučių darinyje gali būti skirstomi į centrinius, didelius, nelygiais kraštais, koncentrinius, taškinius ir užimančius visą (beveik visą) darinį, darinius su periferiniu kalcinatu ir darinius be kalcinatų. Nepiktybiniam navikui būdingi centriniai, dideli, nelygiais kraštais, koncentriniai, taškiniai ir užimantys (beveik) visą darinį kalcinatai. Teigiama, kad daugiau kaip 10 proc. darinio dydžio užimantis kalcinatas yra nepiktybinio darinio požymis, nes tik maždaug 2 proc. mažesnių kaip 3 cm dydžio kalcinatų pasitaiko esant plaučių vėžiui. Piktybinis navikas didėja palyginti greitai. Krūtinės ląstos rentgenogramose darinys matomas dviejose projekcijose, todėl naviko masės pokyčiai vertinami pagal skersmens dydžio pokyčius. Manoma, kad 26 proc. darinio skersmens padidėjimas atitinka naviko masės padvigubėjimą. Nors, daugumos tyrėjų duomenimis, naviko padvigubėjimo laiko mediana yra 140–180 dienų, adenokarcinomos padvigubėjimo laikas gali siekti net 800–1400 dienų. Todėl PPD reikėtų stebėti ne trumpiau kaip 3 metus.

Kompiuterinė plaučių tomografija. Kompiuteriniu tomografu galima aptikti 2–3 mm dydžio darinius plaučiuose. Periferiniam plaučių vėžiui būdinga policiklinė forma, nelygus, su spikulėmis kontūras. Kompiuterinė tomografija padeda nustatyti tikslią plaučių darinio vietą, jo struktūrą (kalkėjimą, skystį, ertmę, limfangitą ir kt.), papildomus darinius. Tiriant kompiuteriniu tomografu galima matyti ne tik darino kalcinatus, bet ir jame esančius riebalus. Tai labai būdinga hamartomai. Retais atvejais riebalų būna liposarkomos ar inkstų vėžio metastazėse. Aspergilomai labai būdingas vadinamasis aureolės simptomas (matinio stiklo vaizdo plotas aplink darinį). Jei nėra aspergilomos klinikinių prielaidų (imunosupresantais gydoma leukemija, limfoma, po organų transplantacijos ir kt.), toks požymis taip pat būdingas neoplazinės kilmės dariniui, granulomatozei su poliangitu ir ribotiems eozinofiliniams infiltratams. Pastaraisiais metais gaunama vis daugiau duomenų ne tik apie periferinio darinio dydį (skerspjūvį), bet ir apie jo tūrį. Kompiuterinė plaučių tomografija leidžia atlikti darinio trijų matmenų tyrimą (vadinamąją volumetriją) ir tiksliau vertinti darinio masės kitimą. Manoma, kad 50 mm3 ir mažesnio tūrio darinius praktiškai galima vertinti kaip nepiktybinius. 50–500 mm3 tūrio periferinius darinius siūloma vertinti kaip neaiškios kilmės ir po 3 mėn. kartoti krūtinės ląstos KT, kad būtų galima įvertinti jų dinamiką. Didesnius kaip 500 mm3 tūrio darinius rekomenduojama tirti (atlikti biopsiją). Tačiau labai svarbu prisiminti, kad darinio (jei navikas piktybinis) dydis, matomas rentgenogramoje ar kompiuterinėje tomogramoje, gali būti nulemtas ne tik paties vėžio, bet ir aplinkinio plaučių audinio infekcinio ar imuninio uždegimo, nekrozės, jame esančių kraujosruvų.

Pozitronų emisijos kompiuterinė tomografija. Pozitronų emisijos kompiuterinė tomografija (PET-KT) taip pat gali būti naudojama periferinių plaučių darinių diferencinei diagnostikai. Tiriamajam į veną suleidžiama žmogaus organizme greitai suskylančios radioaktyviosios medžiagos. Navikinės ląstelės geriau kaupia šias medžiagas negu kiti audiniai. Standartizuoto kaupimo indekso dydis 2,5 būdingas neoplazinės kilmės plaučių dariniui. PET-KT jautrumas didesniems kaip 1,5 cm dariniams yra pakankamai didelis, tačiau mažesniems – kol kas nepakankamas. Tyrimo rezultatai gali būti klaidingai teigiami dėl infekcinės (pvz., tuberkuliozės) ar neinfekcinės (pvz., sarkoidozės) kilmės uždegiminių darinių. PET-KT jautrumas plaučių vėžiui aptikti yra apie 90 proc., o specifiškumas – apie 80 proc.

Bronchoskopija. Periferinių plaučių darinių kilmei išsiaiškinti naudojami įvairūs bronchologiniai biopsijos metodai – bronchoskopinė (žnyplinė) plaučių audinio biopsija, bronchoskopinė adatinė aspiracinė plaučių audinio biopsija, šepetinė biopsija ir bronchoalveolinis lavažas (BAL). Darinio (ar infiltrato) biopsija atliekama stebint tyrimą rentgeno ekrane. Diagnostikos metodų efektyvumas tiesiogiai priklauso nuo darinio ar plaučių infiltrato dydžio. Populiariausias ir efektyviausias bronchologinis metodas periferiniam plaučių vėžiui diagnozuoti yra bronchoskopinė plaučių audinio biopsija. Įvairių autorių duomenimis, jos diagnostinė vertė, kai darinys iki 2,0 cm dydžio, yra 10–25 proc., kai 2,0–4,0 cm dydžio – 40–60 proc., kai didesni kaip 4,0 cm – daugiau kaip 90 proc. Tiriamosios medžiagos gaunama citologiniam ir histologiniam tyrimui. Optimalus paimtinų gabalėlių skaičius nežinomas. Mūsų patirtimi, tais atvejais, kai biopsinės žnyplelės neabejotinai patenka į darinį (ar infiltratą), pakanka šešių gabalėlių, kitais atvejais jų gali reikėti daugiau. Bronchoskopinės adatinės aspiracinės plaučių audinio biopsijos efektyvumas iki 3,0 cm dydžio darinių diferencinei diagnostikai yra mažesnis kaip 50 proc., o didesnių kaip 3,0 cm darinių – apie 80 proc. Tačiau šis metodas yra gana brangus, nes biopsijai reikalingos specialios vienkartinės adatėlės yra palyginti brangios. Bronchoalveolinio lavažo diagnostinė vertė yra apie 25–40 proc., o šepetinės biopsijos – apie 30–50 proc. Bronchoalveolitinio lavažo, šepetinės ir bronchoskopinės adatinės aspiracinės biopsijos metu gaunama tiriamosios medžiagos tik citologiniam tyrimui. Bronchoskopinė plaučių biopsija gali komplikuotis gausiu kraujavimu iš plaučių (apie 1 proc. atvejų) ir pneumotoraksu (apie 2 proc. atvejų). Bronchoskopinių biopsijos metodų efektyvumas taip pat priklauso nuo darinio ryšio su bronchu. Periferiniai plaučių dariniai (vėžys) klasifikuojami į keturis tipus: I – broncho spindis atsiveria į naviką; II – bronchas pereina (perveria) naviką; III – na- vikas spaudžia ir siaurina bronchą, bet nepažeidžia gleivinės; IV – proksimalinė broncho dalis yra suspausta pogleivio sluoksnio ir peribronchiškai plintančio vėžio ar padidėjusių limfmazgių. Pastaraisiais metais sukurta vadinamoji navigacinė sistema periferinių plaučių darinių diagnostikai pagerinti. Ši sistema leidžia tiksliai nukreipti biopsines žnypleles ar adatą į darinį, nes jų judėjimą galima kontroliuoti vienu metu matomais trijų skirtingų projekcijų (pjūvių) kompiuterinės plaučių tomografijos vaizdais. Tačiau nepriklausomų duomenų apie jos efektyvumą nepakanka.

Aspiracinė plaučių biopsija per odą. Tai pagrindinis bronchoskopinei plaučių audinio biopsijai alternatyvus metodas. Paprastai naudojamos nedidelio skerspjūvio adatos, kuriomis tiriamosios medžiagos gaunama tik citologiniam tyrimui. Tyrimo specifinės diagnostikos vertė darinių iki 2,0 cm dydžio – 33–60 proc., o didesnių kaip 2,0 cm – daugiau kaip 80 proc. Tačiau komplikacijų, ypač pneumotorakso atvejų, pasitaiko gerokai dažniau, negu atliekant bronchoskopinę plaučių biopsiją.

Torakoskopija ir torakotomija padeda patvirtinti diagnozę 94–100 proc. atvejų. Visų tyrimo invazinių metodų efektyvumas vėžiui diagnozuoti yra gerokai didesnis už efektyvumą kitoms ligoms patvirtinti. Tačiau, neaptikus navikinių ląstelių biopsinėje medžiagoje, negalima paneigti piktybinio naviko.

Diagnostinis algoritmas ir stebėjimo principai. Pirmasis diagnostinis žingsnis – esamų plaučių rentgenogramų ar kompiuterinių tomogramų palyginimas su ankstesnėmis. Jei darinyje yra nepiktybiniam navikui būdingų kalcinatų, biopsijos dažniausiai atlikti nereikia, ligonis toliau stebimas. Jei nebuvo atlikta plaučių kompiuterinė tomografija, ji būtinai atliekama. Kompiuterinėse tomogramose gali būti matoma kai kurioms ligoms būdingų požymių – kalcinatų ir riebalų (hamartoma), ovalios formos aiškių ribų homogeniškas vandens tankio darinys (cistinis echinokokas), daugiacistis darinys (alveolinis echinokokas), darinys su aureolės simptomu ligoniui, kuriam įtariama grybelinė infekcija (aspergiloma), ir kt. Kai yra operuotino echinokoko požymių, biopsija neatliekama, o ligonis operuojamas. Tipiškais atvejais periferinė hamartoma diagnozuojama remiantis kompiuterinės tomografijos radiniais. Didesnės kaip 2,5 cm dydžio ha- martomos dažniausiai pašalinamos chirurginiu būdu. Jei įtariama aspergiloma, tolesnius veiksmus lemia ligonio būklės sunkumas ir kitos ligos (dažniausiai leukemija ir limfoma). Gali būti atliekamas diagnostinis bronchoalveolinis lavažas arba iš karto skiriamas gydymas nuo grybelių. Jei medikamentinis gydymas yra neveiksmingas, indikuojamas chirurginis gydymas. Praktikoje siūloma taikyti tokį periferinių plaučių darinių diagnostikos algoritmą: plaučių kompiuterinėse tomogramose (KT) aptikus židinį, kuris yra per mažas (dažniausiai iki 1–1,5 cm dydžio), kad būtų galima sėkmingai atlikti jo biopsiją, ligonį būtina stebėti ne trumpiau kaip 3 metus. Mes rekomenduojame vadovautis 2005 metų Fleišnerio draugijos solidinių plaučių židinių ir 2013 metų iš dalies solidinių plaučių židinių stebėjimo rekomendacijomis. 

Praktinės periferinių darinių stebėjimo rekomendacijos:

• Krūtinės ląstos KT atlikti ne anksčiau kaip po 3 mėnesių po buvusios respiracinės infekcijos.

• Ligonis turi sutikti pakartotiniams KT ir invaziniams tyrimams, jeigu bus indikacijų juos atlikti.

• Pakartotinius KT tyrimus atlikti tame pačiame tyrimo centre.

• Kartotinai atliekamose KT turi būti 1 mm storio pjūviai.

• 15 mm dydžio ir mažesnių židinių padidėjimu laikytinas ≥ 2 mm skersmens viso židinio padidėjimas arba ≥ 2 mm solidinės (kietosios) dalies padidėjimas iš dalies solidiniame židinyje.

• Didesnių kaip 15 mm židinių padidėjimu laikytinas ≥ 15 proc. skersmens padidėjimas, palyginti su pradiniu dydžiu. Jei ligonis dėl kokių nors priežasčių netirtas, jo tyrimų (biopsijos ir kt.) duomenys yra neinformatyvūs, jam neatlikta torakotomija, jį būtina toliau atidžiai stebėti. Per trejus metus nepakitęs darinio dydis beveik paneigia esant plaučių vėžį. Jei darinys didėja, dažniausiai jo kilmė yra navikinė. 

Klinikinė pulmonologija, ketvirtasis papildytas leidimas / parengta vadovaujant Edvardui Danilai

Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2015 m. – 989 p.