Diabetinė neuropatija (G 63.2*)

Apibrėžimas. Diabetinė neuropatija – tai periferinės nervų sistemos liga, cukrinio diabeto ligoniams pasireiškianti sensomotorinės ir (ar) autonominės funkcijos sutrikimo simptomais.

Diabetinės neuropatijos (DN) eigos ir progresavimo rizikos veiksniai:
1) bloga glikemijos kontrolė (padidėjusi glikuoto hemoglobino A1C koncentracija); 2) neišaiškintas 2 tipo cukrinis diabetas (CD), taip pat ilgesnė CD trukmė ir vyresnis amžius diagnozuojant CD. Manoma, kad kardiovaskulinės rizikos veiksniai (metabolinis sindromas) – arterinė hipertenzija, rūkymas, nutukimas ir padidėjusi trigliceridų koncentracija – taip pat gali didinti riziką išsivystyti DN, tik netiesiogiai. Bloga paciento socialinė ir ekonominė situacija, nes CD blogiau kontroliuojamas ir esama kardiovaskulinės rizikos veiksnių, gali lemti didesnį tos socialinės grupės sergamumą DN. Pastebėta, kad asmenims, sergantiems diabetine neuropatija ar retinopatija, yra ir DN simptomų. Šis ryšys siejamas su bendrais mikrovaskulinės pažaidos mechanizmais. Išaiškinta, kad sergant 2 tipo CD esanti α2B adrenoreceptoriaus geno mutacija gali lemti pacientų, kuriems yra ši mutacija, didesnį sergamumą DN. Pastaroji mutacija taip pat susijusi su nutukimu, sutrikusia insulino sekrecija, ankstesne CD pradžia, padidėjusia koronarų išemijos rizika ir autonomine disfunkcija (padidėjusiu simpatinės nervų sistemos aktyvumu). Šis genetinio defekto ir jo klinikinės išraiškos pavyzdys paaiškina klinikinėje praktikoje pasitaikančius atvejus, kai nepaisant ypač geros CD kontrolės DN progresuoja, o kai kada esti priešingai: nors CD visiškai nekontroliuojamas, neuropatijos simptomai būna neišreikšti. Vis dėlto, nepaisant didelių pastangų, DN paslapčių išlieka gana daug.

Epidemiologija.  Diabetinė neuropatija yra dažniausia CD komplikacija, jos paplitimas yra gana didelis (45–50 %), palyginti su 25–30 % retinopatijos ir 20 % nefropatijos paplitimu. DN paplitimas tik nustačius diabetą esti 7,5 %, o po 25 metų gali siekti 50 %. Atlikus Ročesterio populiacijos tyrimą (Rochester Diabetic Neuropathy Study) nustatyta, kad bendras DN paplitimas sergant 1 tipo CD yra 54 %, o sergant 2 tipo CD – 45 %. Vyrams DN paprastai dažniau diagnozuojama nei moterims. DN sergančių pacientų gyvenimo kokybė yra labiau sutrikusi, nei nesant šios komplikacijos. Mirtingumo rizika, sergant DN, ir diabetinės pėdos atsiradimo rizika yra didesnė. Sensomotorinė diabetinė neuropatija yra svarbiausias netrauminės kojų amputacijos rizikos veiksnys. Tokia amputacija 10–22 kartus dažnesnė, nei nesergant CD. Įrodyta, kad DN yra susijusi su CD trukme, gliukozės kontrole, diabetine retinopatija. Nustatyta, kad ir sutrikusi gliukozės tolerancija yra idiopatinės sensomotorinės neuropatijos priežastis iki 30 % atvejų. Lėtinė skausminė diabetinė polineuropatija, kuriai gydyti reikia skirti vaistų, gali išsivystyti iki 11 % diabetine neuropatija sergančių asmenų, tačiau net 50 % diabetinės neuropatijos ligonių gali patirti trumpalaikį arba nestiprų neuropatinį skausmą, dar labiau bloginantį paciento gyvenimo kokybę.

Patofiziologija.  Patofiziologija nėra visiškai aiški. Iškeltos kelios hipotezės (svarbiausios: metabolinė, oksidacinio streso ir mikrovaskulinės disfunkcijos), tačiau manoma, kad kiekvienu konkrečiu klinikiniu atveju gali veikti keli patofiziologiniai mechanizmai, sunkinantys ligos eigą.

Metabolinė teorija. Diabetinės neuropatijos patogenezės svarbiausia grandis – ilgai trunkanti hiperglikemija, padidinanti viduląstelinės (neurono kūne ar aksone ir Švano ląstelėje) gliukozės kiekį ir taip sutrikdanti normalią glikolizės eigą. Gliukozės perteklius patenka į poliolinį apykaitos kelią: gliukozė, veikiant fermentams aldozės reduktazei ir sorbitoldehidrogenazei, paverčiama sorbitoliu ir fruktoze. Šių medžiagų perteklius padidina osmosinį gradientą, sukelia aksono pabrinkimą. Didėja superoksido – aktyviosios O2 atmainos – kiekis. Pažeidžiamos mitochondrijos, aktyvinama proteinkinazė C, veikianti ląstelių apoptozę ir neuroplastinius (naujų nervinių ryšių susidarymo ir neuronų išsigimimo) procesus. Nusilpsta membranos Na+/K+-AT- Fazės aktyvumas, sutrikdomas aksoplazminis transportas, pakinta aksono struktūra, sulėtėja nervinio impulso plitimas. Kraujagyslinė (išeminė-hipoksinė) ir oksidacinio streso teorija. Gliukozės perteklius kraujo serume sudaro iš pradžių grįžtamus, vėliau nuolatinius (negrįžtamus) junginius su aminorūgštimis – AGE (advanced glication products), kurie sukelia kraujagyslės sienelės endotelio pažaidą, padidina jos pralaidumą, sukelia hiperkoaguliaciją, indukuoja kolageno produkciją. Dėl šių procesų išsivysto endoneurinė išemija, kuri didina oksidacinį stresą ir jo nulemtą pažeidimą, taip pat tolimesnį kraujotakos pablogėjimą. Tai gali sukelti uždegiminę reakciją. Kapiliarų pažeidimas vėliau sutrikdo aksoninį transportą, galiausiai lemia ir papildomą (šalia dismetabolinių procesų) aksonų degeneraciją. Tiriant eksperimentinius modelius pastebėta, kad antioksidantai (pvz., alfa lipoinė rūgštis) atkuria normalią nervo kraujotaką ir stipriai mažina nervinio laidumo blogėjimą.

Pažeistos neurotrofinės apsaugos teorija. Neurotrofiniai veiksniai yra svarbūs stabiliai nervų sistemos būsenai išlaikyti, adaptacijai ir regeneracijai, įvykus pažaidai. Nervų augimo veiksnys (angl. nerve growth factor, NGF) yra geriausiai išnagrinėtas. Šis baltymas skatina simpatinių ir smulkių somatinių juntamųjų skaidulų išgyvenamumą. Antioksidantai taip pat galėtų sustiprinti susilpnėjusį NGF veikimą. Pačių NGF skyrimas diabetine neuropatija sergantiems asmenims kol kas apčiuopiamų rezultatų nedavė, todėl tyrimai tęsiami.

Laminino teorija. Lamininas yra didelis heteromerinis, kurariforminis glikoproteinas, sudarytas iš didelės alfa grandinės ir 2 mažesnių beta 1 ir beta 2 grandinių. Neuronų kultūrose lamininas skatina aksonų ir dendritų augimą. Pastebėta, kad diabetine neuropatija sergančių asmenų sutrikusi laminino beta 2 grandinės geno ekspresija. Tai galėtų būti dar viena iš priežasčių, kodėl kai kuriems pacientams ši komplikacija išsivysto ir progresuoja, nors ir skirtas tinkamas gydymas.

Autoimuninė teorija. Autoimuninis diabetinės neuropatijos išsivystymo mechanizmas labiau paaiškina proksimalinių neuropatijų ir mononeuropatijų išsivystymą. Manoma, kad autoimuniniai mechanizmai paveikia endoneurinių kapiliarų endotelį. Šis neuropatijos vystymosi mechanizmas galėtų būti stabdomas, greitai progresuojančioms ligos formoms gydyti skiriant intraveninį imunoglobuliną (IVIg). Kartais, skiriant opioidinių analgetikų, kai sergama skausmine diabetine neuropatija, skausmas ne mažėja, o stiprėja, išplinta, kartais apima net didesnę kūno dalį. Pastebėta, kad panašiais atvejais kaltas mikroglijos (CNS atraminių ląstelių) autoimuninis uždegimas, sukeltas interleukino 6 (IL 6) produkcijos. Vėliau vyksta uždegimo apimtų nervinių struktūrų degeneracija. Tai padeda suprasti paskutiniais metais vis labiau populiarėjančias teorijas, kad dėl diabetinės neuropatijos, ypač esant skausminei formai, „kaltos“ ne tik periferinės nervų sistemos, bet ir centrinės nervų sistemos struktūros pokyčiai (vaizdiniuose tyrimuose ir post mortem pastebėta jų atrofija).

Patologiniai pokyčiai esant neuropatijai ir jų klinikinė svarba.  Dauguma patologinių tyrimų ir staibinio nervo, n. suralis biopsijų parodė, kad ligai pro- gresuojant vyksta visų rūšių skaidulų (storai mielinizuotų Aβ, plonai mielinizuotų Aδ ir nemielinizuotų C skaidulų) degeneracija ar netekimas. Šis procesas dažniau vyksta distalinėse nervų dalyse, ypač kojose, nes čia aksonai ilgesni, o regeneracijos ir adaptacijos išeminiai procesai vyksta silpniausiai. Visai neseniai pastebėta, kad plonos, nemielinizuotos skaidulos pažeidžiamos ankstyvose cukrinio diabeto stadijose (stadijoje prieš diabetą). Storosios skaidulos atsakingos už nervų laidumo greičio pokyčius (nustatomi atliekant elektroneuromiografinį (ENMG) tyrimą) ir sutrikusį gilųjį (pvz., vibracinį) jutimą. Plonųjų skaidulų, atsakingų už skausmo ir temperatūrinius bei paviršinio jutimo pokyčius, ankstyvą netekimą galima įvertinti atlikus distalinių kojos dalių odos biopsiją. Specialiai nudažius bioptatą, galima pastebėti intraepiderminių nervinių skaidulų degeneraciją. Šis reiškinys pastebimas ir pacientams, kurių gliukozės tolerancija sutrikusi. Šioje ankstyvoje ligos stadijoje pastebima ir mikroangiopatija. Tokie mokslininkų radiniai paaiškina plonųjų skaidulų pažeidimo sukelto neuropatinio skausmo pasireiškimą, net nesant aiškiai identifikuojamų klinikinių neuropatijos simptomų ir požymių („degančių“, neramių pėdų sindromas). Pažymėtina, kad plonųjų nervinių skaidulų rezervas yra gana didelis – 3⁄4 nemielinizuotų prieš 1⁄4 mielinizuotų skaidulų sveikame periferiniame nerve. Kai sutrinka nervinių skaidulų degeneracijos ir regeneracijos pusiausvyra, atsiranda jutimų sutrikimas – netekimas, kaip neigiamas simptomas (hipoestezija, hipoalgezija). Skaidulų regeneracija sukelia ektopinius impulsus, kurie, kilę iš storųjų skaidulų (Aα ir Aβ), sukelia parestezijas – tirpulį („skruzdėlyčių bėgiojimą“), neskausmingą dilgčiojimą, o motorinių skaidulų impulsai – raumenų susitraukimus, kurie gali būti skausmingi, mėšlungiški. Plonai mielinizuotų skaidulų (Aδ) regeneracija sukelia šaudantį, veriantį, skausmingai duriantį, neretai (at-) šalimo jausmą. Vykstant C skaidulų regeneracijai, kilę ektopiniai impulsai sukelia deginimą, karščio pojūtį, kuris, skirtingai nuo Aδ skaidulų skausmo, yra gilus, blogai lokalizuojamas, todėl blogai toleruojamas, sukelia emocinių reakcijų (nerimą, pyktį, vėliau depresiją). Nervų mikroangiopatijai būdingas kraujagyslių sienelės (kolageno išvešėjimas) sustorėjimas – daugybiniai bazinės membranos sluoksniai, edemiškos endotelio ląstelės. Panašūs pokyčiai randami odos, akių (tinklainės), inkstų ir raumenų kraujagyslėse esant CD. Tuo paaiškinamas neabejotinų klinikinių diabetinės neuropatijos (kai pažeidžiamos storosios skaidulos) apraiškų (nejautros, gilaus jutimo sutrikimo ir raumenų nusilpimo) bei kitų diabeto komplikacijų ryšys diabetui jau pažengus. Esant diabetinei neuropatijai, tam pačiam pacientui gali būti visos trys periferinio neurono pažaidos fazes – segmentinė demielinizacija (sukelta išemijos, autoimuninio ir lokalaus mechaninio pažeidimo), aksono degeneracija (sukelta metabolinių, oksidacinių veiksnių) ir Valero (Wallerian) degeneracija (sukelta intensyvios kylančios aksono degeneracijos bei progresuojančios demielinizacijos). Todėl, skirtingai susiklosčius etiopatogenezinėms situacijoms, galimas skirtingas pozityvių ir negatyvių ligos simptomų ar požymių derinys. Tuo metu gydymas gali būti skiriamas ir simptominis, ir patogenezinis, koreguojantis pažeidimą, atkuriantis nervinę funkciją, taip pat paliatyviai veikiantis „aukštesnes“ neuropatijos pasekmes (skausmą, emocijų pokyčius), taip pat apsaugantis nuo tolesnio jos progresavimo.

Diabetinės neuropatijos klasifikacija (Sima, 1997)

1. Ūminė neuropatija (hiperglikeminė)
2. Lėtinė simetrinė polineuropatija:
• distalinė simetrinė sensomotorinė polineuropatija,
• autonominė neuropatija,
• plonųjų (smulkiųjų) skaidulų neuropatija.

3. Židininė (daugiažidininė) neuropatija:
• kranijinė neuropatija,
• torakalinė (abdominalinė) radikulopatija,
• galūnių židininė neuropatija,
• proksimalinė neuropatija (pleksopatija ar radikulopatija),
• tunelinė (kompresinė) neuropatija.

Atskiri diabetinės neuropatijos variantai

Distalinė simetrinė sensomotorinė neuropatija (DSSN). Tai dažniausia diabetinės neuropatijos forma. Ji nustatoma daugiau nei 10 % pacientų, diagnozavus 2 tipo CD. Išskirtiniai šios neuropatijos požymiai: simetriškumas, distališkumas. Simptomai dažnai atsiranda slapta, gali būti „teigiami“ skausmo ar dizestezijos (nemalonaus, tačiau sunkiai apibūdinamo pojūčio) simptomai: deginimas, adatų badymas, sukimas, veržimas ir t. t.; alodinijos (neskausmingo dirgiklio sukeltas skausmas) – skauda braukiant ranka, liečiantis rūbams, nuo šalčio, vaikštant; hiperalgezijos – badant adatėle jaučiamas labai stiprus, net liekamasis skausmas po dirgiklio; parestezijos – neskausmingas dilgčiojimas, tirpulys, „skruzdėlių“ bėgiojimas. Kita grupė simptomų („neigiami“) – nejautra, sustingimas, „vatos“ pojūtis po kojomis, „vaikščiojimas kaip ant kojūkų“, jausmas „kaip mūvėtum šaltas kojines ar pirštines“, pusiausvyros sutrikimas, ypač užsimerkus ar tamsoje, nesugebėjimas rasti daiktų kišenėse, skausmo jutimo susilpnėjimas, opų formavimasis. Simptomai dažniausiai simetriški, kojų atsiranda anksčiau nei rankų. Iki 60–70 % pacientų nurodo juntą skausmą, tačiau „tikras“ neuropatinis skausmas galėtų būti nustatomas iki 20 % pacientų, o ne neuropatinis (sąnarių, išeminis, opų, fascito ir kt.) – apie 35 %, mišrus (neuropatinis ir neneuropatinis) – 5–10 % pacientų. Specifiškai gydytinas lėtinis neuropatinis skausmas galimas 10–15 % visų DSSN ligonių. Kliniškai nustatomas kojų, o vėliau ir rankų simetrinis jutimo sutrikimas. Tiriant si- metriškai susilpnėja ir (ar) išnyksta Achilo, žymiai vėliau girnelės refleksai, retai susilpnėja ir (ar) išnyksta rankų gilieji refleksai. Sunkesniais atvejais atsiranda ir motorinių simptomų – nusilpsta distalinės raumenų grupės, atsakingos už pėdos ekstenziją, fleksiją. Sutrikus giliesiems jutimams ir pasireiškus sensityvinėms ataksijoms, DSSN pacientų sveikatos būklė gali priminti nugaros smegenų užpakalinių pluoštų pažeidimą. Skirtina nuo alkoholinės, ŽIV, amiloidinės, taip pat nuo lėtinės idiopatinės demielinizuojančios polineuropatijos. Smegenų skystyje baltymo kiekis normalaus ar nedaug padidėjęs (iki 0,8 g/l). Įtariant DSSN padėtų klinikinėje praktikoje naudotinas Mičigano neuropatinių simptomų klausimynas. DSSN yra ankstyviausia DN stadija, kuri, nesant skausmo, sukelia tik nedidelį diskomfortą, todėl pacientai nelinkę skųstis savo gydytojui. Ligai progresuojant, DN gali labai padidinti CD pacientų komplikacijų skaičių ir mirtingumą. Labai svarbios komplikacijos, kurias sukelia DSSN, – traumų ir nuospaudų sukeltas pėdų išopėjimas ir infekcijos, o abi šios komplikacijos – dažnos amputacijos priežastys. Ypač svarbu užtikrinti, kad pacientui 1 kartą per metus būtų atliekamas neurologinis atrankinis tyrimas, t. y. turi būti atliekamas paciento pėdų jutimo tyrimas 10 g monofilamentu ir (ar) kamertonu ir Achilo refleksų tyrimas. Šie tyrimai padėtų specifiškai atskirti pacientus, kurie turi padidintą riziką pėdų išopėjimui. Pakitę pastarųjų jutimų tyrimai (spaudimo ir vibracijos nejautra) yra susiję su pėdų išopėjimu ir gresiančia amputacija. 

Neurologinis tyrimas. Be abejonės, išsamiausiai tiriama neurologo kabinete, tačiau toliau pateiktus tyrimus gali atlikti ir kitų specialybių gydytojai. Tiriant jutimų sutrikimus, žinotina, kad skirtingų tipų skaiduloms tirti taikytini specifiniai testai. Prireikus galima atlikti kiekybinius jutimų sutrikimų testus mokslinėse ar neurofiziologinėse laboratorijose. Amerikos neurologijos akademija rekomendavo DSSN diagnozuoti, esant somatinei ar autonominei neuropatijai, kai kitos priežastys yra atmestos. DSSN negali būti diagnozuojama be kruopštaus klinikinio tyrimo. Diagnozei patvirtinti reikėtų bent po vieną iš 5 kriterijų grupių: simptomai, klinikiniai požymiai, neurofiziologiniai tyrimai, kiekybiniai jutimų tyrimai ir autonominės nervų sistemos tyrimai. Vyresniems nei 70 metų pacientams Achilo sausgyslės refleksas ir vibracinis jutimas susilpnėja natūraliai, todėl diabetinės neuropatijos diagnostikai svarbūs tik išnykę minėti požymiai. Prisimintina, kad iki 10 %, CD ligonių DSSN kyla dėl kitų priežasčių. Įtarus DSSN, kurią reiktų specifiškai gydyti, tikslinga endokrinologo (vaikų endokrinologo) ir neurologo (vaikų neurologo) konsultacija. Rekomenduojamas DSSN diagnostikos lygmuo – esant bent vienam klinikiniam požymiui, turi būti randamas bent 1 sutrikimo simptomas, atliekant neurologinį tyrimą (pvz.,simetrinis vibracinio jutimo sutrikimas arba spaudimo jutimo sutrikimas, naudojant monofilamentą). Nesant klinikinių polineuropatijos požymių, norint diagnozuoti DSSN, būtina rasti mažiausiai 2 periferinių nervinių skaidulų pakenkimo simtomus. Kilus abejonių, DSSN galėtų būti verifikuo- jama atlikus elektroneuromiografinį tyrimą (ENMG). Kiekybiškai jutimų sutrikimai įvertinami specialiais prietaisais – neurostesiometru, neurometeriu. „Tyliojo“ odos periodo tyrimas, simpatinis odos atsakas, sukeltieji skausmo potencialai yra rezerviniai neurofiziologiniai metodai. Prireikus atliekama odos biopsija, ragenos apžiūra konfokaliniu mikroskopu.

Kitos diabetinės neuropatijos formos.  Toliau pateiktos diabetinės neuropatijos formos esti retos. Jas įtarus, tikslinga neurologo ir (ar) endokrinologo konsultacija. 

Greitai regresuojanti hiperglikeminė neuropatija. Ši forma aprašyta jau prieš daugelį metų. Ji nustatoma pacientams, kuriems pirmą kartą diagnozuotas CD arba kuriems staiga išsivysto hiperglikemija, kai CD gydomas netinkamai. Pacientai patiria distalinius trumpalaikius sensorinius simptomus (parestezijas – tirpulius, „skruzdėlyčių“ bėgiojimą, dilgčiojimą ar skausmą, t. y. deginimą, šaudymą, gana dažni mėšlungiai). Neurofiziologiniai tyrimai esant šiai neuropatijai rodo nervų laidumo sulėtėjimo požymius. Šiuos pokyčius sukelia grįžtami pokyčiai nervinių skaidulų mielininiame dangale be ilgalaikės struktūrinės pažaidos. Atstačius euglikemiją, paprastai per kelias savaites parestezijos ir skausmas regresuoja. Tačiau nežinoma, ar tokios būklės ilgainiui nesukels lėtinės neuropatijos. 

Ūminė sensorinė neuropatija galėtų būti laikoma ilgiau užtrukusios pirmiau paminėtos neuropatijos variantu, kuriam būdingi ir „neigiami“ neurologiniai požymiai. Šios diabetinės neuropatijos forma eiga gana gėrybinė, liga regresuoja per 2–3 mėnesius. 

Autonominė neuropatija nėra tokia sunki kaip DSSN, tačiau ilgainiui paveikia paciento gyvenimą ir jo trukmę.

Židininės ir daugiažidininės neuropatijos. Šios neuropatijos būdingesnės vyresniems pacientams ir neretai tik neseniai nustačius 2 tipo CD diagnozę. Židininės neuropatijos (mononeuropatijos) gali būti kranijinės ir nugarinių ar galūnių nervų. Židininės galūnių neuropatijos dažniausiai būna n. medianus, n. ulnaris, n. peroneus, n. tibialis, n. plantaris medalis et lateralis. Joms pacientai tampa labai neatsparūs dėl mikroangiopatijų. Židininių neuropatijų prognozė yra reliatyviai palanki, nes galima regeneracija. Jei židininę neuropatiją (mononeuropatiją) sukelia lėtinė nervo išemija, nulemta tunelinio sindromo (odos, poodžio, raumenų, raiščių ar kaulų trofikos pokyčių), neuropatijos prognozė reliatyviai bloga dėl išorinio spaudimo negrįžtamumo. Nepavykus sumažinti spaudimo konservatyviomis priemonėmis, gali prireikti operacijos. Tunelinių neuropatijų rizika sergant CD padidėja 3 kartus. Tunelinės neuropatijos galimos su DSSN. Todėl, esant tunelinės neuropatijos vyraujančiam sindromui, visada diskutuotinas ir chirurginis neuropatijų gydymas (canalis tarsalis, canalis carpalis). Iš galvinių nervų dažniausiai nukenčia n. oculomotorius ir n. abducens, valdantys akies judinamuosius raumenis. Taip pat galima n. opticus išeminė neuropatija. III nervo neuropatijos skiriamasis požymis sergant CD – išsaugota vyzdį sutraukianti funkcija. Veidinio nervo, n. facialis, neuropatija yra retesnė nei akies judinamųjų nervų pažaidos. Tačiau apie CD sukeltą neuropatiją reikia visada pagalvoti, jei pacientas pagyvenęs. Galvinių (kranijinių) nervų neuropatijų, kaip ir kitų išeminės kilmės DN, prognozė reliatyviai gera (kartais nervų funkcija gali atsistatyti ir per 3 mėnesius). 

Proksimalinė motorinė neuropatija (amiotrofija) gali būti vienpusė ar asimetrinė abipusė su skausmu, raumenų apimties sumažėjimu (atrofija) ir pareze. Ją sukelia pečių ar juosmens ir kryžmens pleksopatijos, atitinkamos radikulopatijos. Šios ligos eiga reliatyviai ūminė (retai progresuoja ilgiau nei 1–2 mėnesius). Parezės ir atrofijos regresuoja per 6–18 mėn. Torakolumbalinės radikuloneuropatijos sukelia juosiantį ir plintantį skausmą į pilvą, neretai raumenų atrofijas, kurios gali imituoti pilvo sienos išvaržas. Pažymėtina, kad lėtinė idiopatinė demielinizuojanti polineuropatija dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems CD, nei kitiems populiacijos atstovams. Esant CD galimi bet kurie neuropatijų formų deriniai ir eigos ypatumai. Kiekvieno paciento neurologinė būklė turi būti įvertinama kuo kruopščiau.

Diabetinės neuropatijos diferencinė diagnostika. Skirtina nuo alkoholio (etanolio) sukeltos polineuropatijos, lėtinės uždegiminės demielinizuojančios, mitybos sutrikimo, skydliaukės ligų nulemtos polineuropatijos, toksinės (ir medikamentų) kilmės polineuropatijų, ureminės polineuropatijos, vaskulito sukeltos polineuropatijos, nuo amiloidinės polineuropatijos. Įvertintina nugaros smegenų auglių, vitamino B12 nepakankamumo galimybė (funikulinė mieliozė).

Diabetinės neuropatijos gydymas.  Patogenezinio diabetinės neuropatijos gydymo pagrindas – gera diabeto kontrolė, nes tai mažina neuropatijos plitimą. Ypač reikšminga intensyvi insulino terapija, kuri ne tik apsaugo nuo neuropatijos išsivystymo, bet ir mažina jos klinikinius ir elektrofiziologinius požymius. Įrodyta insulino terapijos reikšmė diabetinės neuropatijos išsivystymo prevencijai. Patogeneziniam neuropatijos gydymui tirti aldozoreduktazės inhibitoriai, antioksidantai (alfa lipoinė rūgštis), gama linoleninė rūgštis, žmogaus intraveninis imunoglobulinas, neurotrofinė terapija. Tačiau aldozoreduktazės inhibitoriai, mioinositolis, aminoguanidinas, gangliozidai neskiriami, nes jų klinikinis paveikumas abejotinas, be to, jie sukelia ir nepageidautinų reakcijų. Patogeneziniam diabetinės neuropatijos gydymui rekomenduojami antioksidantai, pvz., alfa lipoinė rūgštis (600–1 800 mg per parą). Jie silpnina diabetinės neuropatijos simptomus, nes gerina endoneurinę kraujotaką, atstato nervo pralaidumą, pasižymi antioksidacinėmis savybėmis. Pastebėta, kad alfa lipoinė rūgštis silpnina somatinės ir autonominės diabetinės neuropatijos požymius. Vokietijos diabeto asociacija alfa lipoinę rūgštį pripažįsta vieninteliu patogeneziškai veikiančiu diabetinę neuropatiją vaistu, kurio efektyvumas įrodytas objektyviais tyrimais. Sunkesniais atvejais gydymą reikėtų pradėti skiriant šiuos preparatus parenteraliai (2–4 sav.), vėliau gydyti galima tabletėmis. Manoma, kad alfa lipoinė rūgštis turi ir antidiabetinių savybių. Antioksidantiniu poveikiu pasižymi ginkgo biloba preparatai. Jie, normalizuodami NO kiekį, gerina periferinę kraujotaką, stimuliuoja nervo augimo faktorių. B grupės vitaminai dažnai vadinami „neurotropiniais vitaminais“, kurių paprastai stokoja sergant lėtinėmis ligomis. Nustatyta, kad vit B1 derivatas benfotiaminas turi antianalgezinį poveikį diabetinės neuropatijos skausmo simptomams. Yra duomenų, kad neuropatijos progresavimą stabdo AKF inhibitoriai. 

 

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.

Mūsų draugai