Delyras (F 05)

Apibrėžimas. Ūminis praeinantis sąmonės ir kognityvinių (pažinimo) funkcijų sutrikimas. Delyras yra sudėtinis organinis neuropsichinis sindromas, gana dažnas neurologinėje praktikoje, bet, deja, dar retai diagnozuojamas. Tai trukdo laiku skirti tinkamą gydymą ir dažnai blogina prognozę. Delyras gali būti pirmoji ir vienintelė sunkios organinės ligos apraiška, todėl jį visada reikia įtarti ūmiai sutrikus protinei ligonio būklei. Dėl nepakankamai tikslios apibrėžties delyras turi keletą sinonimų, iš kurių dažniausi – konfūzija (confusion), konfūzinė būklė, ūminis smegenų sindromas, pooperacinė psichozė. Pažymėtina, kad delyro ir delirium tremens (baltosios karštligės), sudarančios tik nedidelę delyrinių sutrikimų dalį, sutapatinimas yra netikslus ir diagnostiškai klaidinantis stereotipas.

Etiologija ir rizikos veiksniai.  Delyrą gali sukelti tiek pirminis smegenų pažeidimas, tiek sisteminės ligos poveikis centrinei nervų sistemai. Delyras ypač dažnas vyresniems (per 70 metų) žmonėms. Jį gali sukelti vienu metu veikiantys bent keli rizikos veiksniai. Jie paprastai grupuojami į tris pagrindines grupes.

1. Paciento rizikos veiksniai: vyresnis amžius; jau esantis kognityvinis (pažinimo) sutrikimas; ankstesnis delyro epizodas; gretutinės ligos ar būklės (hipoksemija, kepenų ar inkstų nepakankamumas; infekcinės ligos; metaboliniai sutrikimai; dehidratacija; nudegimas; AIDS; pooperacinis periodas).

2. Medikamentiniai rizikos veiksniai: polifarmakoterapija; priklausomybė nuo alkoholio ar vaistų; specifinės vaistų grupės (benzodiazepinai, anticholinerginiai vaistai, narkotiniai preparatai).

3. Aplinkos veiksniai: hipertermija ar hipotermija; imobilizacija; socialinė izoliacija; nauja (pakitusi) aplinka; stresas.

Patofiziologija. Mirusiųjų nuo delyro akivaizdžių smegenų makroskopinių ar mikroskopinių pokyčių nenustatoma. Delyrui būdingesni funkciniai, o ne anatominiai sutrikimai. Patogenezei svarbios smegenų struktūros – dešiniojo smegenų pusrutulio momeninės skilties žievė, kaktinės skiltys ir požievinės struktūros (gumburas). Delyras yra globalinės smegenų disfunkcijos sindromas, dažniausiai, išskyrus delirium tremens, susijęs su sumažėjusiu smegenų metabolizmu. Patogenezei svarbi sutrikusi neurotransmiterių acetilcholino (būtino atminčiai, dėmesiui, miegui ir būdravimui) ir dopamino pusiausvyra. Delyrui būdingas sumažėjęs acetilcholino kiekis, tai gali lemti ir smegenų metabolizmo sutrikimai, ir anticholinerginiai preparatai, galintys išprovokuoti delyrą. Priešingai nei esant acetilcholino pertekliui, dopamino perteklius sukelia delyrui būdingą simptomatiką, kuriai gydyti skiriama dopamino blokatoriaus haloperidolio. Pažymėtina, kad Parkinsono ligą gydant didelėmis levodopos dozėmis, gali kilti delyrui būdingų vizualinių haliucinacijų bei sutrikti miego ir būdravimo ciklas.

Klinika ir diagnostika.  Delyras – ūminis sutrikimas, išryškėjantis per kelias valandas ar dienas. Delyro simptomai nėra specifiški, tačiau jiems ypač būdinga kintanti eiga (dažnai būklė blogėja naktį). Skiriami dvi pagrindinės diagnostinės delyro ypatybės:
1) sąmonės sutrikimas, pasireiškiantis sutrikusiu miego ir būdravimo ciklu, dėmesiu ir koncentracija;
2) kognityvinis (pažinimo) sutrikimas, pasireiškiantis dezorientacija, atminties ir kal- bos sutrikimu.

Delyrui taip pat būdinga:

  • emociniai sutrikimai (nerimas ir labilios emocijos);
  • elgsenos sutrikimai (neramumas, sujaudinimas, klaidžiojimas, nenustygimas vietoje ar užsisklendimas savyje ir inercija);

  • suvokimosutrikimas(dažniausiai vizualinės iliuzijos ir haliucinacijos);

  • klaidingos interpretacijos (įtarinėjimai, kliedesinės idėjos).

Miego ir būdravimo ciklo sutrikimai dažniausiai pasireiškia mieguistumu dieną ir nemiga naktį. Labiausiai sutrinka darbinė atmintis, mažiau – trumpalaikė ir ilgalaikė atmintis, t. y. vyrauja anterogradinis ir tik sunkiais atvejais – retrogradinis atminties sutrikimas. Kadangi sutrinka darbinė ir trumpalaikė atmintis, ligonis praranda vietos ir laiko orientaciją. Sutrikęs mąstymas pasireiškia kalbos sutrikimais: kalba tampa nenuosekli, padrika, sunkiai suprantama. Pagal psichomotorinį aktyvumą delyras skirstomas į hiperaktyvų (psichomotorinis aktyvumas padidėjęs, stiprus sujaudinimas); hipoaktyvų (psichomotorinis aktyvumas sumažėjęs) ir mišrų (psichomotorinis aktyvumas turi hiperaktyvumo ir hipoaktyvumo požymių). Dažniausios esti hiperaktyvi ir mišri delyro formos. Pažymėtina, kad hipoaktyvi delyro forma dažnai nediagnozuojama. Paprastai delyras yra ūminis laikinas sutrikimas, tačiau kartais gali tapti poūmis ar lėtinis. Delyro diagnostika grindžiama klinikiniais simptomais ir standartizuotais paciento protinės būklės (atminties, dėmesio, koncentracijos) vertinimo testais.

Diferencinė diagnostika.  Delyras skirtinas nuo demencijos. Ypač sunku nustatyti delyrinį sindromą demencija sergančiam ligoniui. Demencijai su Lewy kūneliais būdinga kintanti eiga, o vizualinės haliucinacijos labai sunkina delyro ir demencijos diferencinę diagnostiką. Staiga pablogėjusi sąmonė – skiriamoji delyro ypatybė, gana būdinga ir kraujagyslinei demencijai. Delyrą būtina skirti nuo afektinių (nuotaikos) sutrikimų, nes ir depresijai gydyti vartojamų anticholinergiškai veikiančių antidepresantų, ir nerimo sutrikimams gydyti vartojamų benzodiazepinų staigus atsisakymas gali suaktyvinti ar išprovokuoti delyrą. Delyrinį sindromą sunku diagnozuoti, kai yra kalbos (disfazija, afazija) ir atminties (amnezinis sindromas, praeinanti globalinė amnezija) sutrikimų, funkcinė psichozė. Delyrinio sindromo galima nepastebėti, kai nėra stipresnio sumišimo ar elgsenos sutrikimų. Diferencinei diagnostikai padeda delyrui būdinga ūminė sąmonės ir kognityvinių sutrikimų pradžia be naujos židininės simptomatikos, kintanti eiga (būklė dažnai blogėja naktį), būdingos vizualinės haliucinacijos.

Gydymas ir profilaktika.  Svarbiausia prevencinė delyro priemonė – išaiškinti ir pašalinti jį sukeliančius rizikos veiksnius. Jo tikimybę sumažina tinkamas paskatinančių ligų gydymas, gera pooperacinė priežiūra ir slauga. Labai svarbi senyvų žmonių delyro profilaktikos priemonė – sukurti jiems artimą aplinką ligoninės palatoje (laikrodis, kalendorius, radijas ar televizorius, šeimos nuotrauka ir kt.). Pasireiškus delyrui, be vaistų, svarbios ir kitos gydymo priemonės: 1) tinkamas dienos ir nakties ritmas; 2) neryškus naktinis palatos apšvietimas; 3) geranoriškas ligoniui keliančių nerimą problemų ir simptomų aptarimas su namiškiais ir medicinos personalu; 4) vengimas per didelio triukšmo ir kitų dirgiklių. Norint delyrą gydyti vaistais, pirmiausia būtina įvertinti skiriamų vaistų naudą ir galimus jų nepageidaujamus reiškinius (raminamieji vaistai gali sumažinti nerimą, sujaudinimą, bet bloginti kognityvines funkcijas, sunkinti bendravimą). Skirtina tik pačių būtiniausių vaistų, nebevartotini pagalbiniai vaistai. Svarbiausi vaistai delyrui gydyti yra butirofenonų grupės neuroleptikai. Jie efektyvūs esant ir hiperaktyviai, ir hipoaktyviai klinikinei simptomatikai. Haloperidolio skiriama po 2–5–10 mg į raumenis ar veną kas valandą (vėliau kas 4–8 val.), atsižvelgiant į sutrikimo sunkumą ir bendrą ligonio būklę. Lengvais atvejais galima skirti geriamojo vaisto. Didžiausia haloperidolio paros dozė – 100 mg, o kartu skiriant benzodiazepinų – 60 mg. Droperidolio skiriama 2,5 mg lėtai leidžiant į raumenis ar veną. Alternatyvūs butirofenonams preparatai (sukeliantys didesnę sedaciją ir hipotenziją) – fenotiazinai (levomepromazinas ir kt.). Taip pat skiriama tiaprido, leidžiama 100 mg po oda ar į raumenis (didžiausia paros dozė – 400 mg), chlorprotikseno. Tiriamas atipinių neuroleptikų olanzapino ir risperidono efektyvumas. Benzodiazepinai yra pirmiausia pasirenkami vaistai delyrui, pasireiškusiam atsisakius alkoholio ar raminamųjų preparatų, esant traukuliniam sindromui, gydyti. Skiriama trumpai veikiančių benzodiazepinų (5–10 mg diazepamo ar 1–2 mg lorazepamo į raumenis ar veną kas 4–8 val.). Perdozavus benzodiazepinų, skiriama flumazenilio.

 

 

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.

Skaitomiausi straipsniai

Naujausi gydytojų atsakymai

Mūsų draugai