Citomegalovirusinė infekcija, esant ŽIV (B 20.2)

Epidemiologija. Citomegalo virusinė infekcija (CMV) nustatoma apie 50–80 % suaugusių žmonių, kurių imunitetas normalus, nes ūminė šios infekcijos išraiška vaikystėje dažniausiai lieka nepastebėta. Vienintelis užkrato rezervuaras yra žmogus, dažniausiai užsikrečiama oro lašeliniu būdu. Taip pat galima už- sikrėsti per seiles, lytiniu būdu per makšties gleives ar spermą, per šlapimą. Nėščia moteris gali užkrėsti kūdikį per placentą arba gimdydama. CMV galima užkrėsti persodinant organus arba per kraujo transfuzijas. Virusas suaktyvėja nusilpus organizmo imunitetui. Mirusiųjų nuo AIDS autopsiniai duomenys rodo, kad nuo 10 % iki 30 % tirtų asmenų buvo smegenų CMV pažeidimų. Apie 60 % neurologinės simptomatikos yra encefalito, o apie 40 % – mieloradikulito išraiška. Apie 40 % AIDS ligonių CMV neurologinė simptomatika būna kaip pirminė šios infekcijos apraiška. Maždaug 10 % atvejų CMV neurologiniai simptomai būna pirminiai AIDS rodikliai.

Etiologija ir patogenezė. CMV priklauso Herpes virusų šeimai. Tai DNR turintis virusas, jautrus aplinkai, sukeliantis specifinį citopatogeninį efektą. Po pirminio inaparantinio užsikrėtimo jis lieka makrofaguose ir suaktyvėja tik pasireiškus imunosupresijai. CMV sukelia vaskulitą, nes fiksuojasi endotelinėse ląstelėse ir sukelia mikrotrombozes ir nekrozę.

Klinika. Ligos pradžia yra poūmė. Ji gali trukti nuo kelių dienų iki kelių savaičių ir pasireiškia kognityviniais (pažinimo) sutrikimais, pritemusia sąmone, kurie greitai pereina į komą. Maždaug 40 % ligonių karščiuoja. Mielito reiškiniai pasireiškia motoriniais arba sensoriniais kojų simptomais, sutrinka sfinkterių funkcija. Maždaug 1/5 pacientų gali būti cerebrobulbarinių nervų pažeidimo požymių. Pažymėtina, kad maždaug 50 % pacientų neurologinių simptomų atsiranda tada, kai jau yra akių arba virškinimo trakto CMV infekcija ir stipri imunosupresija. Labai retai gali būti periferinių nervų neuropatijos.

Diagnostika. CMV infekcija įtariama, jeigu paciento CD4 mažiau kaip 50 mm3 ir atsiranda neurologinė simptomatika. Jos diagnozę patvirtina juosmeninė punkcija, kai polimerazių grandininės reakcijos (PGR) metodu smegenų skystyje nustatomas virusas. MRT tyrimas rodo periventrikulinius signalus arba kontrasto susikaupimą, kurie gana būdingi CMV infekcijai. Kraujyje nustatyti specifiniai anti-CMV antikūnai diagnostinės vertės neturi, nes tik rodo praeityje buvusį kontaktą su virusu. Šis tyrimas atliekamas tik pradėjus tirti ŽIV užsikrėtusį asmenį bei tiriant kraują, kai norima nustatyti, ar jame šio viruso yra. Be to, viruso buvimą galima patvirtinti jį izoliuojant arba nustatant virusinius antigenus. Smegenų CMV patologija skirtina nuo Herpes virusų (HSV ir VZV) sukelto encefalito.

Gydymas. CMV sukelta infekcija gydoma vaistais, slopinančiais viruso replikaciją. Tai vaistas nuo virusų – purino nukleozido guanozino analogas gancikloviras. Taip pat vartojami pirofosfato analogas foskarnetas ir nukleotido analogas cidofoviras (Lietuvoje neregistruoti). Kadangi neurologinė simptomatika pasireiškia tik CMV infekcijai įsisenėjus, kai virusas gana sunkiai gydomas ir, turint omenyje, kad foskarnetas ir gancikloviras gana sunkiai praeina hematoencefalinį barjerą (likvore būna 30–40 % kraujo koncentracijos), dabar gydoma ne vienu vaistu, o jų deriniu. Gancikloviro skiriama į veną po 5 mg/kg (arba 10 mg/kg) per parą, o foskarneto – po 90 mg/ kg 2 kartus per parą. Gydymo kursas – 15–21 diena. Gydant būtina pakankama hidratacija fiziologiniu tirpalu. Būtina stebėti kreatinino klirensą, nes vaistų dozes reikia mažinti, jeigu yra inkstų nepakankamumo požymių. Gancikloviras sukelia daug nepageidaujamų reakcijų: neutropeniją, trombocitopeniją, injekcijos vietos flebitą, pykinimą, vėmimą ir kt. Foskarnetas veikia nefrotoksiškai, sukelia daug metabolinių komplikacijų, toksinai veikia virškinimo ir kraujodaros sistemas. Prieš skiriant šių vaistų, būtina labai gerai išsiaiškinti vaistų vartojimo kontraindikacijas, nepageidaujamas reakcijas bei įvairių vaistų tarpusavio derinimo ypatybes. Dabar CMV infekcijai gydyti skiriama cidofoviro. Jo pusinės eliminacijos periodas yra ilgas (3–4 dienos), todėl galima skirti rečiau. Jo vartojama po 5 mg/kg. Tirpalą reikia sulašinti per valandą su 1 litru fiziologinio tirpalo. Prieš 3 val. iki infuzijos skirti 2 g probenecido per os, o praėjus 1val. ir 8val. po infuzijos –po 1 g probenecido per os. Gydymo kursas – 15 dienų. Šis vaistas taip pat sukelia daug nepageidaujamų reiškinių, ypač toksiškai veikia inkstus. Palaikomoji vaistų dozė yra tokia: gancikloviro po 5 mg/kg per parą į veną arba 3,0 g per parą per os; foskarneto – 100 mg/kg arba 120 mg/kg per parą su 500 ml arba 1 000 ml fiziologinio tirpalo. Palaikomasis gydymas skiriamas labai ilgai, iki gyvenimo pabaigos, nes, nustojus vartoti vaistus, jau po 4 savaičių stebimas CMV infekcijos recidyvas. Palaikomajam gydymui cidofoviro skiriama infuzijomis vieną kartą kas dvi savaites po 5 mg/kg pagal tą pačią gydymo schemą, kaip ir paūmėjus CMV. Toks ilgas profilaktinis gydymas dažnai yra nepatogus pacientui. Tokiems ligoniams skiriant šiuolaikišką antiretrovirusinį gydymą tikimasi, kad, pagerėjus organizmo imuninei sistemai, gali vėl susidaryti antikūnų nuo CMV, kurie turėtų padėti kovoti su CMV.

 

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.

Mūsų draugai