Cerebrinis paralyžius (G 80)

Apibrėžimas. Judesio ar padėties sutrikimas, išsivystęs dėl nesubrendusių galvos smegenų defekto ar pažeidimo.

Istoriniai faktai. Terminas „cerebrinis paralyžius“ seniai „išaugo“ iš vienos ligos apibrėžties rėmų. L. Mutch ir kt. (1992) teigimu, cerebrinis paralyžius – tai lyg „skėtis, po savimi slepiantis grupę neprogresuojančių, bet besikeičiančių motorikos sutrikimo sindromų, atsiradusių dėl galvos smegenų pažeidimo ar anomalijų ankstyvose raidos stadijose“. Yra daugybė cerebrinio paralyžiaus apibrėžčių, tačiau dažniausiai vartojama M. Bax (1964) apibrėžtis: cerebrinis paralyžius (CP) – tai judesio ar padėties sutrikimas, išsivystęs dėl nesubrendusių galvos smegenų defekto ar pažeidimo. Įvairūs autoriai nesutaria dėl to, kiek ilgai galvos smegenis reikėtų laikyti nesubrendusiomis, kad jų pažeidimus postneonataliniu periodu būtų galima priskirti CP grupei. B. Hagberg, E. Beckung, P. Uvebrant nuomone (2001), galvos smegenų pažeidimai, įvykę vaikams iki 2 metų ir sukėlę motorikos sutrikimų, galėtų būti priskiriami CP. Europos CP studijos duomenimis, postneonatalinis įvykis, dėl kurio išsivystė CP, galėjo įvykti iki 5 ar net iki 7 metų (Cans C., 2000).

Epidemiologija. Cerebrinis paralyžius yra dažniausia neurologinės kilmės vaikų raidos sutrikimų priežastis. Jo paplitimas pastaruoju dešimtmečiu yra gana stabilus ir sudaro apie 2–2,5 iš 1 000 gimusiųjų. Šis skaičius įvairių šalių duomenimis skiriasi dėl nevienodų CP diagnostinių kriterijų bei laikotarpio, kada buvo atliktos epidemiologinės studijos. CP paplitimas keitėsi progresuojant medicinos mokslui, atsirandant naujų diagnostikos galimybių. Vakarų Europoje CP ypač padaugėjo aštuntajame dešimtmetyje–devintojo dešimtmečio pradžioje, kai staiga atsirado galimybė išgyventi labai mažo svorio ir labai neišnešiotiems naujagimiams. Daliai šių naujagimių dėl ryškių galvos smegenų pažeidimų padidėja rizika ateityje sirgti CP. Sveikatos informacijos centro duomenimis, Lietuvoje CP paplitimas 2004–2007 metais buvo 3,1–3,4 tūkstančiui gyventojų. Epidemiologinio tyrimo duomenimis, Kauno apskrityje tarp 1987–1998 metais gimusių vaikų sergamumas CP yra 2,5 tūkstančiui gyventojų (Prasauskienė A., 2008).

Etiologija. CP etiologija yra labai įvairi. Klinikinė CP forma priklauso nuo etiologinio veiksnio ir nuo laikotarpio, kada įvyko pažeidimas. Prenatalinio periodo (nėštumo laikotarpis iki gimdymo) galvos smegenų pažeidimų nustatoma daugiau negu trečdaliui CP atvejų: apie 50 % išnešiotų, 28 % vidutiniškai neišnešiotų (gestacinis amžius – 32–36 savaitės), 3 % – labai neišnešiotų (jaunesnio nei 32 savaičių gestacinio amžiaus) naujagimių. Dažniausios šių pažeidimų priežastys yra priešlaikinis gimdymas, hipotrofija, sulėtėjęs intrauterinis augimas, smegenų raidos anomalijos, genetiniai veiksniai. Neonatalinio (pirmosios 28 gyvenimo paros) periodo etiologijos CP registruojama 36 % išnešiotų ir 25 % neišnešiotų naujagimių. Tradiciškai pagrindinės šio laikotarpio galvos smegenų pažeidimo priežastys yra gimdymo trauma ir asfiksija. Hipoksinė-išeminė encefalopatija, B. Hagberg, E. Beckung, P. Uvebrant (2001) duomenimis, diagnozuota 79 % išnešiotų naujagimių. Kitos dažniausios etiologinės priežastys: intrakranijinės hemoragijos / infarktai, naujagimių šokas, smegenų edema, neuroinfekcija, sepsis. Postneonatalinio periodo (nuo 29-osios gyvenimo paros iki 1–7 metų) etiologijos CP diagnozuojamas 5–10 % atvejų. Tai dažniausiai pokonvulsinės, trauminės, kraujagyslinės ar infekcinės kilmės galvos smegenų pažeidimų pasekmės.

Klasifikacija. Esama keleto CP klasifikacijų. Dažniausiai jos remiasi ligos klinika. Europoje labiausiai paplitusi vadinamoji švediškoji CP sindromų klasifikacija (Mutch L. ir kt., 1992). Pagal šią klasifikaciją skiriami trys pagrindiniai CP tipai: spastinis, ataksinis ir diskinezinis. Spastinis CP dar skiriamas į tris, diskinezinis ir ataksinis – į dvi grupes.

I. Spastinis CP: 1) hemiplegija; 2) diplegija; 3) tetraplegija.

II. Ataksinis CP: 1) diplegija; 2) įgimta ataksija (paprastoji).

III. Diskinezinis CP: 1) vyraujant choreoatetozėms; 2) vyraujant distonijai.

Klinikinėje praktikoje, o ypač CP registruose, spastinės ir ataksinės diplegijos formos apjungiamos ir vadinamos „spastine diplegija“, o diskinezinės formos neišskiriamos į pogrupius. Ši klasifikacija iš esmės nesiskiria nuo T. T. S. Ingram (1984) pasiūlytos ir dažniau Didžiojoje Britanijoje taikomos CP klasifikacijos. 2000 m., įvertinus įvairiose Europos šalyse vykdomų CP registrų patirtį, taikomų klasifikacijų skirtumus ir panašumus, buvo pasiūlyta europinė CP klasifikacija:

Spastinis CP (bent 2 požymiai)
• Nenormali kūno padėtis ir (ar) nenormalus judesys.
• Padidėjęsraumenųtonusas(nebūtinainuolat). • Patologiniai refleksai.

Spastinis dvipusis CP (pažeistos abiejų pusių galūnės)

• Spastinė diplegija.
• Spastinė tetraparezė.

Spastinis vienpusis CP (sutrikusi vienos kūno pusės galūnių funkcija)
• Spastinė hemiplegija.

Ataksinis CP (turi būti abu požymiai)
• Nenormali kūno padėtis ir (ar) nenormalus judesys.
• Nekoordinuota raumenų veikla, taigi judesys atliekamas neadekvačia jėga, ritmu ir tikslumu.

Diskinezinis CP (turi būti abu požymiai)
• Nenormali padėtis ir (ar) nenormalus judesys.
• Nevalingi, nekontroliuojami, pasikartojantys, kartais stereotipiniai judesiai.

Distoninis (turi būti abu požymiai)
• Hipokinezija (sumažėjęs aktyvumas, „grubus“ judesys).
• Hipertonija (tonusas dažniausiai padidėjęs).

Choreoatetoidinis (turi būti abu požymiai)
• Hiperkinezija (padidėjęs aktyvumas, audringi judesiai).
• Hipotonija (tonusas dažniausiai sumažėjęs).

CP paplitimas pagal formas (Pagal Nordmark E., Hagglund G., Lagergren J., 2001)

• Spastinės formos 75 %

-Hemipleginė  30 %

-Tetrapleginė 10 %

-Dipleginė 35 %
• Ataksinės formos 11 %

• Diskinezinės formos 14 %

Klinika: spastinis CP

Spastinis vienpusis CP

Hemiplegija arba hemiparezė. Tai vienpusis spastinis abiejų galūnių motorikos sutrikimas. Ranka paprastai pažeidžiama labiau negu koja, dešinioji pusė dažniau negu kairioji, o berniukams ši forma dažnesnė negu mergaitėms. Sergamumas spastine hemiplegija sudaro 0,7 iš 1 000 gyvų gimusiųjų. Tai dažniausia išnešiotų naujagimių CP forma. Ji dar skiriama į įgimtąją ir įgytąją. Įgimtoji sudaro apie 70–90 % visų spastinės hemiplegijos formų ir dažniausiai pasitaiko išnešiotiems naujagimiams. Apie 20 % spastinės hemiplegijos etiologinės priežastys siekia galvos smegenų pažeidimus per I–II nėštumo trimestrus (dažniausiai tai neuronų migracijos sutrikimai). Daugiau kaip 50 % atvejų galvos smegenys pažeidžiamos per III nėštumo trimestrą: židininė periventrikulinė gliozė, dažniausiai neišnešiotiems kūdikiams, nors 20–30 % atvejų pasitaiko ir išnešiotiems; žievinių-požievinių pažeidimų dėl vidurinės smegenų arterijos infarkto būna 30 % išnešiotų naujagimių ir labai retai – neišnešiotiems naujagimiams. Trečioji grupė, neišnešiotų naujagimių, kuriems dažniausiai nustatoma III nėštumo trimestrui būdingų pažeidimų: padidėję smegenų skilveliai be gliozės, po pakraujavimo į smegenų skilvelius. Penktadaliui vaikų, kuriems yra spastinė hemiplegija, pažeidimo etiologija lieka neaiški. Taigi pažeidimai, sukeliantys spastinę hemiplegiją, dažniausiai atsiranda trečiąjį nėštumo trimestrą. Spastinė hemiplegija labai retai diagnozuojama ankstyvuoju naujagimystės periodu, tačiau labai kruopščiai vertinant kai kuriuos primityviuosius naujagimio refleksus (Moro, automatinio žingsniavimo ir kt.), spontaninį motorinį aktyvumą bei atkreipiant dėmesį į jų simetriškumą, apie 10 % spastinės hemiplegijos atvejų galima diagnozuoti jau naujagimystėje. Labai dažnai trauminis plexus brachialis pažeidimas ankstyvuoju laikotarpiu vertinamas kaip spastinė hemiplegija. Tėvai taip pat retai pastebi sutrikusią rankos funkciją anksčiau, negu kūdikis sulaukia 3 mėnesių. Tačiau vėliau, ypač 6–9-ąjį gyvenimo mėnesį, tėvai dažniau negu gydytojai atkreipia dėmesį į nepakankamą rankos funkciją (netipišką vienos rankos padėtį, per ilgai užtrukusį vienos plaštakos suspaudimą į kumštuką). Sunkesniais atvejais dėl sutrikusios vienos kūno pusės koordinacijos vaikas vėliau pradeda sėdėti. Gulėdamas ant pilvo, jis sunkiau remiasi ir nemanipuliuoja pažeista ranka; pradėjęs šliaužti, juda sveikąja puse, prisitraukdamas pažeistos pusės galūnes. Sunkesniais atvejais tokie vaikai niekada neišmoksta ropoti. Po šliaužimo keturiomis jie išmoksta šliaužti sėdėdami, daugiau sveikąja puse, pasistumdami visu kūnu ir sveikąja ranka. Labai informatyvi yra „parašiuto“ reakcija, kurią galima vertinti nuo 7-ojo gyvenimo mėnesio. Šia reakcija apžiūrą reikėtų užbaigti, nes ji nėra labai mėgstama vaikų. Pažeistos rankos spastiškumas retai išryškėja anksčiau negu sulaukus 3 mėnesių. Šiuo laiku išryškėja ir hiperrefleksija. Kai yra spastinė hemiplegija, ranka pažeidžiama labiau, todėl ir sutrikę kojų judesiai pastebimi gerokai vėliau, nors gana ankstyvas ir informatyvus simptomas yra ant nugaros gulinčio vaiko pažeistos kojos išorinė rotacija. Retrospektyviai tėvai dažnai prisimena, kad pažeistąja koja vaikas ankstyvoje kūdikystėje mažiau spardėsi. Nors paprastai tėvai pastebi, kad kojai „kažkas ne taip“, tik vaikui pradėjus vaikščioti. Kartais koja pažeidžiama ne taip stipriai, kad būklė kelerius metus vertinama kaip monoparezė. Tuomet vaikščiojimo raida nedaug skiriasi nuo sveikų vaikų vaikščiojimo raidos. Esant spastinei hemiplegijai, vaikai retai pradeda vaikščioti prieš pirmąjį gimtadienį. Jei jie nevaikšto iki trečiojo gimtadienio, dažniausiai priežastis yra dar ir psichikos pažeidimas (ne tik hemiplegija). Vyresniems vaikams, kuriems yra spastinė hemiplegija, nustatoma piramidinių simptomų: spastiškumas, sustiprėję sausgysliniai refleksai, Babinskio patologinis refleksas, kai kurių raumenų silpnumas (ypač tų, kurie turėtų išlaikyti kūną tiesų), sutrikusi smulkioji motorika. Dažniausiai stebimi pažeistos rankos susiję judesiai, kai atliekami judesiai sveikąja ranka. Pavyzdžiui, kai vaikas lenkia sveikąją ranką, kai vaikšto, bėgioja ar šokinėja, pažeistos rankos lenkiamųjų raumenų tonusas padidėja ir ji dar labiau sulenkiama. Vaikams, kuriems yra ryškesnė hemiplegija, ypač tiems, kurie dar turi ir psichikos raidos sutrikimų, išsamaus neurologinio ir funkcinio ištyrimo metu galima pastebėti neryškių neurologinių (sustiprėję sausgysliniai refleksai) ar funkcinių (nepakankama smulkioji motorika) ir „sveikosios“ pusės požymių. Tai akivaizdus bilateralinės smegenų disfunkcijos požymis. Kai yra įgimtoji hemiplegija, pilvo odos refleksai paprastai normalūs. Ir tai yra vienas iš požymių, ją skiriančių nuo ūminės įgytosios hemiplegijos. Greičiau susidaro rankų kontraktūros. Labiausiai pažeidžiami alkūnės, riešo ir peties sąnariai. Formuojasi būdinga, vadinamoji „sulenkto sparno“, deformacija: ranka pritraukta, sulenkta ir pasukta į vidų, riešas sulenktas ir pakreiptas į išorę, dilbis pronuotas, nykštys pritrauktas. Pažeista koja paprastai yra pritraukta, šiek tiek sulenkta per kelio sąnarį, equinovarus ar equinovalgus padėtyje per čiurnos sąnarį. Vėliau gali išsivystyti ir skoliozė. Būdingi žievinio tipo pažeistų galūnių sudėtingų jutimų sutrikimai: diskriminacijos jutimas, stereognozija, sutrikęs liečiamų faktūrų suvokimas. Taip pat sutrinka ir gilieji jutimai. Vaikai dažnai nesuvokia sąnarinių jungčių padėties. Pažeistos galūnės paprastai yra mažesnės negu sveikosios. Šiuo požymiu galima pasinaudoti siekiant atskirti, ar vėliau pastebėta hemiplegija yra „šviežia“ ar tiesiog „pražiūrėta“. Pažeistoms galūnėms yra būdingi ir vazomotoriniai pokyčiai: jos vėsesnės, distalinės dalys cianoziškos, edemiškos. Šaltame ore pažeistų galūnių funkcija gali dar pablogėti. 25 % vaikų spastinės hemiplegijos atvejų paprastai pažeistoje pusėje diagnozuojamas homoniminės hemianopsijos tipo regos lauko susiaurėjimas. Šiai CP formai būdingas galvinių nervų pažeidimas. Gali būti lengvas pažeistos pusės veido mimikos raumenų silpnumas, sukeliantis nedidelę asimetriją, dažniausiai pastebimą esant ramybės būsenos. Pastebėjus priešingos pusės veido raumenų silpnumą, galima įtarti įgytąją hemiplegiją dėl smegenų kamieno gliomos. Labai retai gali būti sutrikusi liežuvio inervacija. Kartais stebimas konverguojantis žvairumas, regos nervo atrofija (vienpusė ar abipusė). Būdingas pažeistų galūnių pusėje esančio m.trapezius silpnumas. Nors m.sterocleidomastoideus, kaip ir m. trapezius, inervuojamas to paties XI galvinio nervo (n. accesorius), m. sternocleidomastoideus funkcija paprastai išlieka nesutrikusi. Psichikos raidos sutrikimas, kai yra spastinė hemiplegija, pasitaiko rečiau negu esant kitoms CP formoms. IQ mažesnis kaip 70 nustatomas apie 40 % šia CP forma sergančių vaikų. IQ nėra patikimai susijęs su motorikos pažeidimo sunkumu. Įvairiose mokslinėse studijose pateikiamas gana skirtingas kalbos sutrikimo dažnis. Sulėtėjusi kalbos raida ir kalbos defektai dažnesni vaikams, kuriems diagnozuojama sutrikusi psichikos raida. Kalbos raidos sutrikimo dažnis buvo panašus esant dešiniojo ir kairiojo smegenų pusrutulių pažeidimų. Esant įgimtai hemiplegijai, epilepsija pasitaiko dvigubai rečiau negu tada, kai hemiplegija įgyta. Įgytoji spastinė hemiplegija sudaro 10–30 % visų spastinių hemiparezių. Prieš atsirandant šio tipo motorikos sutrikimui, dažniausiai būna kitų sveikatos sutrikimų: koma, traukuliai ar kitų CNS pažeidimo simptomų. Tuoj po pažeidimo stebimi sutrikę pažeistų galūnių judesiai, silpnumas. Spastiškumas, hiperrefleksija išsivysto tik po tam tikro laiko. Pirmiausia išryškėja proksimalinių ir tik paskui distalinių galūnių dalių normalūs judesiai. Atsigavimo laikas ir lygis yra labai individualūs, priklauso nuo pažeidimo. Lengvais atvejais paprastai prarandama ta funkcija, kuri susiformavo vėliausiai: gali neatsigauti nykščio abdukcija ir dilbio supinacija. Sunkiais atvejais gali visiškai sutrikti rankos funkcija, vidutinio sunkumo – pirštų funkcija.

Spastinis dvipusis CP

Tai dažniausiais CP tipas, diagnozuojamas 1,2 iš 1 000 gyvų gimusiųjų: apie 0,5 iš 1 000 normalios kūno masės gyvų gimusiųjų; apie 10 iš 1 000 vidutiniškai sumažėjusios kūno masės gyvų gimusiųjų ir apie 40–50 iš 1 000 labai mažos masės gyvų gimusiųjų. Apie 80 % atvejų abipusio spastinio CP etiologinės priežastys yra galvos smegenų pažeidimas per trečiąjį nėštumo trimestrą. Apie du trečdalius šia CP forma sergančių vaikų yra gimę neišnešioti. Pastariesiems vyrauja periventrikuliniai pažeidimai. Periventrikulinė leukomaliacija yra itin dažna spastinės diplegijos priežastis. Išnešiotiems vaikams, sergantiems šia CP forma, dažniausiai per I–II nėštumo trimestrus pasireiškė CNS pažeidimų (šizencefalija, lisencefalija, polimikrogirija). Trečdaliui išnešiotų vaikų yra buvusi hipoksinė-išeminė encefalopatija ar šokas. Jų CNS pažeidimai būdingi vėlyvam III nėštumo trimestro laikotarpiui: parasagitaliniai pažeidimai, daugiacistinė encefalomaliacija, bazinių ganglijų ir thalamus pažeidimai. Stiprus motorikos sutrikimas (apibrėžiamas kaip negalėjimas vaikščioti savarankiškai sulaukus 5 metų) 100 % atvejų atsiranda dėl pažeidimų per I ir II nėštumo trimestrus, 80 % – dėl III nėštumo trimestro vėlyvuoju laikotarpiu atsiradusių galvos smegenų pažeidimų, 70 % – dėl masyvios periventrikulinės leukomaliacijos, sukeliančios baltosios smegenų medžiagos sutrikimą. Kai galūnių pažeidimas yra simetrinis, nėštumo, o ypač gimdymo, anamnezė yra normali, šeimoje yra padidėjusi rizika kartotinai sulaukti vaikų, sergančių dvipusiu spastiniu CP. Spastinė tetraplegija diagnozuojama, kai pažeidžiamos visos keturios galūnės, bet rankos stipriau negu kojos. Šios formos atveju dar būna įvairaus laipsnio bulbarinių sutrikimų, sutrikusi psichikos raida bei mikrocefalija, epilepsija. Esant šiai CP formai, kūdikiams būdingi infantiliniai spazmai. Spastinė tetraplegija yra dažniausiai ir didžiausią negalią sukelianti CP forma, bet pasitaiko rečiausiai, tik 5 % CP atvejų. Raidos sutrikimo požymių stebima jau naujagimiui: patologinė padėtis, sutrikusi socialinė raida, vėluojantis ankstyvasis automatizmas (Moro refleksas, automatinis žingsniavimas, toniniai kaklo refleksai ir kt.). Anksti atsiranda maitinimosi problemų, susijusių su springimu, maisto ištekėjimu per nosį, aspiracija. Dėl šių priežasčių prasideda pneumonija, padidėja letalinių baigčių rizika. Neurologiškai tiriant, stebima abiejų rankų ir kojų spastinio paralyžiaus požymių: spastiškumas, hiperrefleksija, klonusas, Babinskio refleksas, išplitusios refleksogeninės zonos. Taip pat diagnozuojama sutrikusi psichikos raida (IQ dažniausiai < kaip 50), mikrocefalija, galvinių nervų pažeidimas, bulbarinių problemų (dažniausiai gana didelių), regos nervo atrofija, nistagmas ir žvairumas. Kalba paprastai nesiformuoja. Jei ji ir yra, tai labai stipri dizartrija. Prognozė būklės ir gyvenimo kokybės pagerėjimo požiūriu paprastai yra labai bloga. Nors labiau pažeidžiamos rankos negu kojos, esant šiai CP formai, vaikai dažniausiai nevaikšto. Paprastai nevaikštoma ne tik dėl sutrikusios motorikos, bet ir dėl gilaus psichikos pažeidimo. Dėl pastarosios priežasties vaikas neturi motyvacijos vaikščioti. Spastinė diplegija. Šis Z. Froido prieš daugiau kaip 100 metų pasiūlytas terminas yra vartojamas apibrėžti CP formai, anksčiau vadintai Little liga. Spastinės diplegijos atveju taip pat sutrinka visų keturių galūnių funkcija, bet kojos pažeidžiamos labiau negu rankos. Kartais rankų funkcija gali būti labai sutrikusi, bet vyrauja kojų funkcijos sutrikimas. Kai yra sunki ar vidutinio sunkumo diplegija, motorinė raida praeina keletą aiškiai apibrėžtų etapų. Tuoj po gimimo naujagimiui stebima požymių, būdingų perinataliniam smegenų pažeidimui: gilus slopinimas, maitinimo problemos ir hipotonija arba, atvirkščiai, sudirginimas, padidėjęs tonusas, dirglumas. Galimi naujagimystės periodo traukuliai. Vėliau šie požymiai visiškai ar beveik išnyksta ir tėvams bei aplinkiniams gali atrodyti, kad 6–12 savaičių sulaukusiam vaikui viskas gerai. Tačiau neurologinės apžiūros metu nustatoma, kad vaikas prislopintas, guli pusiau fleksinėje padėtyje, nedaug spontaninių, ypač kojų, judesių. Taip pat būna prasta galvos kontrolė, hipotonija, lengvai sukeliami naujagimystės periodo refleksai, ypač Moro, automatinio vaikščiojimo ir toninis kaklo refleksas. Hipotoninė fazė pusei vaikų užtrunka nuo 1,5 mėn. iki 12 mėnesių. Pamažu ši hipotoninė fazė pereina į distoninę, su daugybe nevalingų judesių bei besikeičiančiu raumenų tonusu kiekvieną kartą vaikui atliekant aktyvius judesius. Jis įsitempia perrengiamas, pakeltas vertikaliai, kryžiuoja kojas, rankos įgauna spastiniam pažeidimui būdingą padėtį. Ilgai išlieka primityvieji refleksai: asimetrinis toninis kaklo refleksas, rankų ir kojų griebimo refleksas. „Parašiuto“ reakcija būna nenormali, tonusas dažniau sumažėjęs negu padidėjęs gulint ant pilvo, sausgysliniai refleksai, ypač kojų, šiek tiek sustiprėję. Distoninė fazė pusei vaikų stebima 2–12-ąjį gyvenimo mėnesį. Rigidinėje-spastinėje fazėje, prasidedančioje po distoninės fazės, hipertonusas stebimas ant pilvo ar nugaros gulinčiam vaikui, bet labiausiai išryškėja jį pastačius vertikaliai. Iš pradžių hipertonusas yra rigidinis, t. y. kojos išsitempusios per kelius ir čiurnų sąnarius. Vėliau išryškėja lenkiamųjų raumenų hipertonusas ir sustiprėję sausgysliniai refleksai. Vertikaliai laikomo vaiko padėtis yra panaši į vaiko, kuriam yra spastinė tetraplegija, padėtį, bet diplegijos atveju labiau matomi kojų padėties ir motorikos sutrikimai. Pastatyto vaiko kojos per kelių ir klubų sąnarius sulinkusios, jis remiasi pirštais, kojos rotuotos į vidų. Vaikščioja labai netvirtai, dažniausiai reikia papildomos atramos. Rankos paprastai yra pritrauktos prie liemens, sulenktos per alkūnes, pasuktos į vidų. Sėdint nugara paprastai yra užapvalinta. Galūnių pažeidimas labai dažnai yra asimetrinis, t. y. viena pusė pažeidžiama labiau negu kita, todėl viena ranka gali funkcionuoti geriau negu kita. Būdingos kontrak- tūros. Jos riboja klubų judesius, sukelia dislokaciją, equinus tipo pėdos deformaciją, riboja judesius per alkūnės ir riešo sąnarius. Rigidinė-spastinė fazė dažniausiai pasireiškia antraisiais–trečiaisiais gyvenimo metais. Vaiko motorinė raida per šias visas fazes svarbi prognozei. Vaikų, pasiekusių spastiškumo fazę anksčiau, prognozė geresnė. Tie, kuriems distonija išlieka ir po trečiojo gimtadienio, paprastai savarankiškai vaikščioti nepradeda. Spastinei diplegijai, be sutrikusios motorikos, būdingi kiti sindromai: epilepsija, hidrocefalija, sutrikusi kalba, sutrikusi psichikos raida (normalus ar ribinis IQ 69 % spastinę diplegiją turinčių vaikų), sutrikusi rega (žvairumas, miopija / hipermetropija).

Ataksinis CP

Kai motorikos sutrikimas yra cerebelinė ataksija, atsiradusi dėl nesubrendusių smegenų pažeidimo, motorikos sutrikimas vadinamas ataksiniu cerebriniu paralyžiumi. Ši forma buvo žinoma dar Z. Froido laikais. Ji sudaro apie 10 % visų CP. Paprastai ši forma yra įgimta, bet kartais diagnozuojama vėliau, kadangi ankstyvoje kūdikystėje labai sunku diagnozuoti ataksiją. Ataksijos požymiai išryškėja vaikui pradedant sėdėti, siekiant ir griebiant žaislą, pradėjus stovėti ir žengti. Paprastai šie įgūdžiai vėluoja. Jų vėlavimas ir ataksiniam CP būdinga hipotonija dažnai sumaišoma su raidos sutrikimu dėl sutrikusios proto raidos, kitų CP formų ar neuroraumeninių, neurometabolinių ligų. Ataksinis CP dažniausiai būna išnešiotiems naujagimiams. Sergamumas – 0,05 iš 1 000 gyvų gimusiųjų. Daugiau kaip 50 % ataksinio CP atvejų KT ir MRT tyrimai nerodo jokių CNS pažeidimų, 30–40 % atvejų būna įvairaus laipsnio smegenėlių hipoplazija. Manoma, jog šiai CP formai išsivystyti labai svarbus paveldimumas. Įgytasis ataksinis CP labai retas, gali atsirasti dėl neuroinfekcijos, hidrocefalijos, traumos ar kaip neurochirurginio gydymo pasekmė. Kūdikiams būna hipotonija, skurdūs spontaniniai judesiai, sulėtėjusi motorinė raida. Pirmieji ryškesni ataksinio CP požymiai yra liemens nestabilumas ir galvos tremoras sėdint, asinergija tarp liemens ir kojų judesių, ataksija ir intencinis tremoras siekiant objekto, galūnės einant keturiomis neadekvačiai pakeliamos nuo žemės. Hipotonija išlieka ir toliau. Klinikinis ataksinio CP vaizdas yra gana įvairus. Kai yra vadinamasis paprastasis ataksinis CP, tipinė abiejų rankų ir kojų ataksija, dismetrija, intencinis tremoras diagnozuojami jau 2–3 metų vaikams. Šiuo atveju paprastai piramidinių simptomų nebūna. Sausgysliniai refleksai normalūs ar šiek tiek sustiprėję. Vaikai pradeda vaikščioti sulaukę 2–4 metų. Pusei jų paprastai būna sutrikusi psichikos raida (ryškus sutrikimas retas). Paprastai šie vaikai prisitaiko prie savo negalios ir nors rašyti jiems visada esti sudėtinga, kai kurie iš jų gali lankyti net ir bendrojo lavinimo mokyklą. Kitais atvejais pagrindinė problema yra sutrikusi kūno padėties kontrolė ir ypač kūno pusiausvyra stovint. Pastatyti šie vaikai krinta, nesugebėdami pasinaudoti jokiomis atramomis. Kartais nėra rankų dismetrijos ar ataksijos požymių. Šiuos atvejus B. Hagberg ir kt. 1972 m. pavadino „disekvilibrium sindromu“. Ataksiniam CP būdinga epilepsija, sutrikusi kalba, žvairumas, nistagmas, autizmas.

Diskinezinis CP

Ši CP forma išsivysto, kai ekstrapiramidinė sistema yra labai pažeista. Išnešiotiems naujagimiams baziniai ganglijai ir thalamus dažniausiai pažeidžiami III nėštumo trimestro pabaigoje. Dažniausiai – tai perinatalinio ir neonatalinio periodo sunki hipoksija ar šokas, retai – kernicterus (naujagimių gelta). Neišnešiotiems naujagimiams diskinezinio CP priežastys dažniausiai lieka neaiškios, nors reikia nepamiršti, kad buvus hipoksijai naujagimiai yra daug jautresni net ir nelabai padidėjusiam netiesioginio bilirubino kiekiui. Diskinezinio CP diagnozė dažniausiai nerašoma, nes ši forma painiojama su spastiniu CP. Pagrindinis sunkumas diagnozuojant diskinezinį CP yra atskirti distoniją nuo spastiškumo. Kūdikiai, kuriems yra diskinezinis CP, yra gana aktyvūs ir kontaktuojantys. Ankstyvasis požymis gali būti hipotonija ir nestabili kūno padėtis. Tonuso sutrikimai ir nevalingi judesiai dažniausiai pastebimi tik antrąjį gyvenimo pusmetį ir progresuoja pirmaisiais ir antraisiais gyvenimo metais. Greitai progresuojantys šie simptomai taip pat turėtų priminti ir apie neurodegeneracinių ligų ar metabolizmo sutrikimo galimybę. Diskineziniam CP būdinga distonija pasižymi tuo, kad raumenų tonusas yra kintantis, jis didėja mėginant atlikti aktyvius judesius. Tai yra pagrindinis distonijos ir spastiškumo skirtumas. Dėl spastiškumo raumenų tonusas yra padidėjęs atliekant aktyvius ir pasyvius judesius. Distonijos atveju diskinezinė hipertonija ar rigidiškumas ryškesni vaikui būdraujant. Miegant jis gerokai sumažėja ar visai išnyksta. Dar vienas, būtent diskinezinei formai būdingas simptomas yra nuolatiniai įvairios amplitudės nevalingi galvos, kaklo, galūnių, rankų ar kojų pirštų judesiai. Nuolatinius rankų ar kojų pirštų judesius, grimasas tėvai ar globėjai dažnai gali vertinti kaip vaiko išdykumą ar hiperaktyvumą ir į juos neatkreipia reikiamo dėmesio. Dar vienas svarbus diskinezinio CP simptomas yra kaklo ir liemens raumenų hipotonija. Tai trukdo vaikui pakelti galvą ir ją išlaikyti vidurio linijoje, kartu ir žaisti bei pažinti pasaulį. Vyraujant distonijai, diskinezinis CP priskiriamas distoninio CP tipui, o vyraujant nevalingiems judesiams – choreoatetoidiniam CP.

Diferencinė diagnostika. Įtariant CP, prisimintina, jog tai neprogresuojanti būklė, tačiau ji nėra ir statinė. Dėl natūralios raidos, dėl abilitacijos efekto vaiko būklė ir galimybės su amžiumi gali keistis. CP diagnozuoti nėra jokio specifinio tyrimo ar testo, todėl diferencinė diagnostika vyksta „atmetimo principu“. CP diagnozės nereikėtų rašyti pirmą kartą pamačius kūdikį, turintį motorinės raidos sutrikimą. Tokį vaiką reikia stebėti ir išsamiai ištirti pirmiausia tam, kad nebūtų praleistas metabolizmo sutrikimas, kurio ankstyvas adekvatus gydymas gali sustabdyti ar palengvinti raidos sutrikimą. Išsiaiškinus, ar nėra šeimoje panašių sutrikimų, būtų lengviau paneigti paveldimas ligas. CP būdingas įvairaus laipsnio vienpusis ar abipusis, bet būtinai abiejų galūnių (rankos ir kojos) funkcijos pažeidimas. Nustačius, jog sutrikusi tik, pavyzdžiui, kojų funkcija, galima įtarti įgimtą nugaros smegenų pažeidimą (diastematomieliją ar kt.). Diferencinei diagnozei taip pat labai svarbi išsami anamnezė. Išsiaiškinus išnešiotam naujagimiui buvus hipoksiją-išemiją, kernicterus, galima tikėtis, jog šiam vaikui tikrai bus ne medžiagų apykaitos sutrikimas ar neurodegeneracinė liga, o diskinezinė CP forma . Svarbu atsiminti, kad CP diagnozė nerašoma tais atvejais, kai:
• nustatoma progresuojanti būklė (pvz., kai CP būdinga simptomatika nustatoma esant smegenų augliui, medžiagų apykaitos sutrikimui ir pan.), pasireiškianti įgytų įgūdžių praradimu,

• simptomai gali būti siejami su nugaros smegenų pažeidimu arba

• hipotonija yra vienintelis neurologinis požymis.

Gydymas. Kai kalbama apie vaikų, varginamų CP, būklės pagerinimą, žodis „gydymas“ įgyja naują ir gerokai platesnę prasmę. CP išgydyti negalima, bet padėti tokiems ligoniams ir jų šeimoms galima. Todėl čia labiau tiktų vartoti terminą „abilitacija“, nes tai medicininių, pedagoginių ir socialinių priemonių visuma, leidžianti raidos sutrikimus nuo ankstyvos vaikystės turintiems asmenims išnaudoti savo asmenines galias ir gyventi kuo visavertiškesnį gyvenimą. Adekvataus gydymo-abilitacijos plano sudarymas remiasi detaliu medicininiu ir funkciniu vaiko įvertinimu. Šiam tikslui reikia įvairių specialistų komandos: patyrusio vaikų neurologo, pediatro, vaikų ortopedo traumatologo, kineziterapeuto, psichologo, logopedo-specialiojo pedagogo, ergoterapeuto, muzikos ir dailės pedagogų, socialinio darbuotojo, slaugytojos ir kt. Joks specialistas vienas nepajėgus išspręsti viso komplekso neurologinių ir funkcinių vaiko, turinčio CP, problemų. Kiekviename gydymo-abilitacijos plane turi būti apibrėžti, atitinkantys tėvų poreikius, vaiko galimybes ir specialistų komandos išgales funkciniai planai. Kiekvienas specialistas, išmanydamas jo kompetencijos ribose esančius gydymo metodus, apjungia juos tikslui siekti. Pavyzdžiui, tikslas – „sumažinti spastiškumą“ gydant CP, nieko nereiškia. Tai būtų tik gydymas dėl gydymo. Tačiau spastiškumo sumažinimas, turint tikslą „pagerinti maitinimą“ ar „pradėti stovėti (sėdėti) savarankiškai“, įgyja visai kitą prasmę. Kartotinis išsamus vaiko neurologinės ir funkcinės būklės įvertinimas reikalingas pasirinkto abilitacijos plano efektyvumui įvertinti, naujam abilitacijos planui (pagal naujus funkcinius tikslus) sudaryti. Motorikos sutrikimai. Medicininių priemonių grupė apima farmakoterapiją, chirurginį ir kitus medicininių žinių reikalaujančius gydymo metodus. Pagrindinė cerebrinio paralyžiaus problema, pasitaikanti daugiau kaip 70 % ligonių, yra spastiškumas. Jam gydyti pakankamai efektyvaus vaisto nėra, bet iš esančių dažniausiai vartojami geriamieji vaistai baklofenas ir diazepamas. Abu jie turi nepageidaujamų poveikių ir rekomenduojami vidutinio sunkumo spastiškumui gydyti. Dažniausiai labai stiprų spastiškumą lydi bulbarinė simptomatika ir tada šie vaistai, ypač diazepamas, netinka dėl bendrinio raumenų atpalaiduojamojo poveikio. Nutarus spastiškumą gydyti baklofenu, reikėtų pradėti nuo 2,5–5 mg dozės per parą. Palaikomoji paros dozė priklauso nuo vaiko amžiaus ir kūno masės, ji neturėtų viršyti 20–90 mg. Ją reikia suvartoti per tris kartus. Dozė turėtų būti didinama siekiant optimalios dozės ir mažinama planuojant gydymą baklofenu nutraukti lėtai per kelias savaites. Naujas, daug efektyvesnis už šiuos vaistus yra botulino toksinas A. Jo švirkščiama į raumenis, jis veikia vietiškai. Šio vaisto galima skirti vyresniems kaip 1,5 metų vaikams. Gydomasis efektas trunka apie 4 mėn., kartotinės injekcijos gali būti daromos po 6–8 mėnesių. Botulino toksino A dažniausiai skiriama tada, kai siekiama pagerinti rankos ar kojos funkciją, atitolinti ar iš dalies užkirsti kelią kontraktūroms susidaryti. Jo taip pat gali būti skiriama slaugai pagerinti ar siekiant sumodeliuoti ortopedinę operaciją. Intratekalinio baklofeno terapija. Tai metodas, kai baklofeno suleidžiama į stuburo intratekalinę ertmę. Baklofeno pompa implantuojama priekinėje pilvo sienoje, po oda, kateteriu sujungiama su intratekaline ertme. Pompos rezervuaras, pripildytas baklofeno, pasirinktu ritmu ir nustatytą vaisto kiekį sušvirkščia į intratekalinę ertmę. Pompa papildoma kas 3–4 mėn., veikia 6–8 metus. Šio gydymo metodo kandidatai yra vaikai, vyresni kaip 4 metų ir varginami vidutinio sunkumo spastiškumo. Šis metodas patikimai apsaugo nuo kontraktūrų ir deformacijų, tačiau Lietuvoje dar netaikomas. Aptarti vaistiniai gydymo metodai taikomi ir distoniniam CP gydyti. Efektyvių vaistų diskinezinėms ir ataksinėms CP formoms gydyti dar nėra. CP gydyti taikoma keletas neurochirurginių operacijų metodikų. Talamotomijos atliekamos atetozei ir rigidiškumui sumažinti, stereotaktinė dentatotomija, lėtinė smegenėlių stimuliacija implantuotais elektrodais, selektyvi dorsalinė rizotomija – spastiškumui mažinti. Plačiausiai praktikoje taikoma, efektyviausia, sukelianti mažiausiai nepageidaujamų reiškinių yra selektyvi dorsalinė rizotomija. Šios operacijos metu pasirinktinai įpjaunamos nugaros smegenų L2–S1 segmentų šaknelės. Šis metodas leidžia patikimai apsaugoti nuo kontraktūrų ir deformacijų, paprastai taikomas vaikams, vyresniems kaip 5 metų, kai vaistai spastiškumui mažinti neefektyvūs. Ortopedinės gydymo priemonės – tai įvairūs įtvarai, kitos pozicinės priemonės ir ortopedinės operacijos. Ortopedinės operacijos paprastai nedaromos vaikams iki 5 metų. Jų tikslas – koreguoti kontraktūras bei deformacijas ir pagerinti judesio kokybę. Įtvarai arba ortozės yra nepaprastai svarbi kompleksinio gydymo dalis, skirta kontraktūrų ir deformacijų profilaktikai, judesio kokybei gerinti. Skiriamos trys pagrindinės grupės: statiniai, dinaminiai ir slopinantys refleksus. Atsižvelgiant į siekiamą tikslą, skiriami skirtingi įtvarai bei jų naudojimo režimas. Elektrine stimuliacija mėginama sustiprinti spastiškų raumenų antagonistus, pagerinti pastarųjų mitybą ir augimą. Tačiau šio metodo naudojimo efektyvumas dar neįrodytas. Kineziterapija ir ergoterapija. Dar ginčijamasi dėl to, kiek vertinga ir efektyvi yra kineziterapija gydant CP, kaip dažnai ir kiek ilgai ji turi būti skiriama. Manoma, jog kineziterapija yra pakankamai efektyvi CP gydyti, jei pradedama taikyti pakankamai anksti. Adekvati kineziterapija gali atitolinti kontraktūras, deformacijas bei padėti formuoti taisyklingą judesį. Pagrindinis kineziterapijos, kaip ir visos abilitacijos, tikslas yra padėti vaikui tapti kuo savarankiškesniam. Kineziterapeutas iš dalies turi būti ir pedagogas. Jis nemažą savo darbo laiko dalį turi skirti tėvams mokyti. Kineziterapeutas turi apmokyti tėvus, kaip tinkamai vaiką vystyti, nešioti, rengti, sodinti, statyti, maitinti. Kartu su ergoterapeutu jis pritaiko vaikui tinkamą įrangą žaisti, sėdėti, stovėti, higieniniam įgūdžiams ugdyti. Jei kineziterapeutas, taikydamas įvairias metodikas, stengiasi vaiką, pavyzdžiui, pasodinti, tai ergoterapeutas rūpinasi, kad sėdėdamas vaikas galėtų žaisti, valgyti ar užsiimti kita aktyvia veikla. Esama keleto kineziterapijos mokyklų. Kiekviena iš jų turi savo entuziastingų rėmėjų. Tačiau jų gausa geriausiai įrodo, jog nė viena nėra absoliučiai efektyvi ir tinkama visais atvejais. Kai kurie iš šių metodų yra intensyvesni (laiko ir specialių užsiėmimų prasme), todėl tiksliau juos būtų vadinti „gyvenimo būdu“ negu „gydymo metodu“. Neurovystymosi sistema, arba Bobath metodas. Sukurtas ir tobulintas Anglijoje čekų kilmės gydytojo Karel Bobath ir jo žmonos kineziterapeutės Bertos Bobath. Šio metodo esmė yra ta, kad kineziterapeutas padeda vaikui nuosekliai įveikti normalios motorinės raidos etapus, suteikdamas jam padėtis, kuriose primityvūs ir patologiniai refleksai yra slopinami. Kineziterapeutas stimuliuoja normalią vaiko padėtį ir judesį. Vojta metodas. Sukurtas ir tobulintas Vokietijoje čekų kilmės gydytojo Vaclav Vojta. Šis metodas yra gana pasyvus, vaikui nereikia aktyviai dalyvauti, skeptiškai vertinamas kai kurių tėvų ir kineziterapeutų dėl to, kad vaikas dažniausiai per visą užsiėmimą verkia. V. Vojta pasekėjų teigimu, vaikas verkia ne iš skausmo, bet todėl, jog turi „sunkiai dirbti“, kai kineziterapeutas veikia tam tikras jo refleksogenines zonas. Vojta terapijos elementų yra apmokomi tėvai ir jie namie vykdo kineziterapeuto nurodymus. Peto metodas. Sukurtas ir tobulintas Vengrijoje Andraš Peto. Tai ne „tikroji“ kineziterapija, o greičiau konduktyvinis terapinis metodas(conductive education), kai vienas specialiai išmokytas asmuo, dirbdamas su grupe vaikų, taiko įvairiausias priemones norimam funkciniam tikslui pasiekti. Šiuo metodu galima dirbti su tais vaikais, kurie yra pakankamai psichiškai subrendę, ir su tais, kurių motorika pažeista ne daugiau kaip vidutiniškai. Metodas yra gana pigus, paprastai taikomas sveikatos priežiūros įstaigoje. Labiausiai jis kritikuojamas dėl to, jog, dirbant su grupe vaikų, nepakankamai įsigilinama į kiekvieno vaiko individualius poreikius ir galimybes. Kai kurie iš šių ir kiti (pvz., Glen Doman ir Carl Delacato) metodai yra labai intensyvūs, reikalauja iš tėvų ir vaikų nuolatinio gydymo elementų kartojimo, sutrikdo normalų šeimos gyvenimo ritmą ir negarantuoja stipraus funkcijų pagerėjimo. Patyręs kineziterapeutas, išmanantis šiuos metodus, jų gydomojo poveikio mechanizmus, kiekvienam vaikui individualiai parinks tinkamiausią gydymo strategiją. Pastaruoju metu laikomasi nuomonės, kad geriausi rezultatai pasiekiami taikant į tikslą orientuotą (goal oriented) kineziterapiją. Mėginimai kineziterapiją pakeisti masažu yra nepagrįsti. Esant CP, masažas vaikams gali būti skiriamas tik rengiant juos kineziterapijos seansui (atliekamas paties kineziterapeuto) arba taikant reabilitacinį gydymą po kitų ligų (pvz., bronchito, pneumonijos). Įvairaus laipsnio psichikos raidos sutrikimas būna beveik 70 % vaikų, sergančių CP. Dar nėra vaistų, kurie galėtų stimuliuoti vaiko psichikos raidą. Nootropų, B grupės vitaminų ir kitų preparatų skirti šiam tikslui nepagrįsta. Labai svarbu kuo anksčiau išsamiai įvertinti vaiko protinius gebėjimus ir pritaikyti ikimokyklinio ar mokyklinio ugdymo programą pagal individualius vaiko poreikius bei galimybes. Nors ir retai, bet pasitaiko labai sunkią motorinę negalią turinčių vaikų, kurie išsaugo normalų arba beveik normalų intelektą. Jei vaikas įvertinamas nekokybiškai, nepatyrusių specialistų ar taikant netinkamas metodikas, jo intelektualiniai gebėjimai automatiškai prilyginami motorinės raidos sutrikimui ir jis neugdomas arba jam taikomos netinkamos pedagoginio stimuliavimo priemonės. Ikimokyklinio amžiaus vaikams gana sėkmingai taikoma Portage ankstyvojo ugdymo sistema. Tinkamai parinkti šios sistemos elementai gali būti sėkmingai taikomi namie. Sutrikusios psichikos raidos problema paprastai labai išryškėja, kai vaikui reikia pradėti lankyti mokyklą. Svarbu tėvams patarti, kokią ugdymo įstaigą, esančią arčiausiai šeimos gyvenamosios vietos, vaikas galėtų lankyti. Tokią informaciją šeimai turėtų suteikti abilitacijos centro socialinis darbuotojas. Elgesio sutrikimų (sutrikusi dėmesio koncentracija, obsesinis elgesys, sujaudinimas ar depresija ir kt.) būna 6–13 % vaikų, sergančių CP. Jiems gydyti jokių specifinių vaistų nėra. Turėtų būti skiriama kompleksinė terapija, susidedanti iš psichosocialinių, pedagoginių gydymo metodų bei standartinių psichokorektorių. Daugiau kaip trečdaliui vaikų, kuriems yra CP, diagnozuojama epilepsija. Dažniausiai ji būna spastinės hemiplegijos ir tetraplegijos atveju. Šių vaikų pagrindiniai epilepsijos gydymo principai esti tie patys, kaip ir kitų vaikų (vengti politerapijos, gydymą nuo traukulių skirti pakankamai ilgai, siekti geriausios priepuolių kompensacijos ir kt.). Gydant vaikus, sergančius CP, siūloma vengti stiprų sedacinį poveikį turinčių vaistų (fenobarbitalio, fenitoino, benzodiazepinų). Kai benzodiazepinų skirti būtina (pvz., vaikams, kuriems yra miokloninė epilepsija), siūloma juos vartoti vakare prieš miegą. Skiriant šių vaistų vaikams, sergantiems bulbariniu paralyžiumi, padidėja aspiracijos ir asfiksijos rizika. Maitinimosi problemos dažnesnės vaikams, kuriems yra spastinės dvipusio CP formos, ypač tetraplegija. Nepakankama mityba neigiamai veikia vaiko augimą, medžiagų apykaitą, netgi psichikos raidą. Maitinimasis gali sutrikti dėl daugelio priežasčių, bet dažniausiai dėl ryškaus laipsnio spastiškumo, gastroezofaginio refliukso, bulbarinio paralyžiaus. Kai nėra galimybės normaliai pamaitinti vaiką natūraliu būdu, laikinai (iki 6 savaičių) jis gali būti maitinamas per zondą. Jei maitinti per burną neįmanoma ir toliau, tenka spręsti dėl enterinio maitinimo. Tam tikslui suformuojama stoma į vaiko skrandį (gastrostoma) ar žarnas (enterostoma). Tėvams paprastai gana sunku susitaikyti su mintimi, kad jų vaikas „net negalės valgyti kaip visi“. Todėl šeima turi būti supažindinama su visomis galimomis nepakankamo vaiko maitinimo pasekmėmis bei įmanomais alternatyvaus maitinimo būdais. Esama dar daug kitų sutrikimų, būdingų vaikams, sergantiems CP (kalbos ir kalbėjimo sutrikimai, miego, šlapinimosi, tuštinimosi problemos, hipersalivacija, skausmas ir kt.). Efektyviai spręsti šias ir kitas problemas įmanoma tik išsamiai įvertinus vaiko būklę, aptarus ir parinkus gydymo strategiją, dalyvaujant specialistų komandai, pačiam vaikui ir jo šeimos nariams.

 

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.

Skaitomiausi straipsniai

Naujausi gydytojų atsakymai

Mūsų draugai

Mūsų draugai