Bendrojo šeivinio nervo, n. peroneus communis, kompresinė neuropatija ir mononeuropatija (G 57.3)

Apibūdinimas. Nervas atsišakoja nuo sėdimojo nervo, n. ischiadicus, paprastai apatiniame šlaunies trečdalyje (virš pakinklio), tačiau nemažai išimčių, kai sėdimasis nervas jau proksimalinėje dalyje turi du kamienus. N. peroneus communis aplenkia šeivikaulio kaklelį iš išorės ir iš užpakalinės pusės patenka į priekinę dalį, kur prisišlieja prie antkaulio. Toliau nervas eina kanalu, kurio sienas sudaro abu m. peroneus longus pilveliai ir septum intermusculare anterius cruris. Žemiau kelio nuo nervo atsišakoja n. cutaneus surae lateralis, inervuojantis blauzdos užpakalinio paviršiaus odą. Susijungusi su blauzdinio nervo šaka n. cutaneus surae medialis sudaro n. suralis, kuris inervuoja lateralinį pėdos kraštą (ir kulną, ir mažylį pirštą). Kanale nervas dalijasi į n. peroneus superficialis ir n. peroneus profundus. N. peroneus profundus inervuoja m. tibialis anterior, m. extensor digitorum, m. extensor hallucis longus. Distalinė jo šaka leidžiasi žemyn, išeina į čiurnos ir pėdos paviršių, inervuoja m. extensor digitorum brevis ir odą tarp I ir II padikaulių distalinių galvučių ir pirštų.

Etiologija ir patogenezė. N. peroneus gali būti spaudžiamas ties šeivikaulio kakleliu bei toje vietoje, kur nervas eina tarp abiejų m. peroneus longus pilvelių. Tiesiogiai nervą gali spausti šeivikaulio lūžis su dislokacija ir egzostozės. Neuropatijos priežastis taip pat gali būti ganglionas, higroma, lipoma, tiesioginė nervo trauma. Kadangi nervas yra fiksuotas šeivikaulio kaklelio srityje, galimos ir trakcinio (tempimo) pobūdžio šio regiono traumos. Tokio pažeidimo mechanizmas yra forsuota fleksija su inversija, taip pat kelio rotacija bei šlaunies hiperekstenzija. Nervą gali prispausti ir plyšęs m. peroneus longus, varikoziniai venų išsiplėtimai šeivikaulio kaklelio srityje, tibiofibulinio sąnario artritas. Ligos simptomai sustiprėja sergant cukralige, moterims – klimakteriniu laikotarpiu.

Klinika ir diagnostika. Klinikiniai simptomai priklauso nuo pažeidimo aukščio ir trukmės. Blauzdos viršutinio trečdalio ir kelio sąnario šoninio paviršiaus skausmas, sustiprėjantis įtampos metu, paprastai nebūna stiprus, išskyrus atvejus, kai tunelinis sindromas su išemija išsivysto staiga (pvz., ilgai bėgus). Tada gali išnykti ir a. dorsalis pedis pulsas, patinti, parausti lateralinė blauzdos dalis. Skausmas plinta distaliai šoniniu blauzdos paviršiumi į pėdos dorsalinį paviršių (n. peroneus superficialis ir n. peroneus profundus inervacijos plote), rečiau – vis proksimaliau. Skausmą lydi parestezijos. Sutrinka pėdos nugarinio paviršiaus jutimai. Labiausiai sutrinka judesio funkcija – atsiranda pėdos ir pirštų tiesiamųjų raumenų parezė (kitaip dorsalinė fleksija, nes atliekant šį judesį pėda trumpėja). Pacientas negali paeiti ant kulno. Kadangi koja santykinai pailgėjusi, pacientas eina ją aukštai keldamas, o jei eina ilgiau, pėda šlepsi, nes toninė raumens funkcija esti silpna. Palpuojant skausminga nervo projekcijos vieta ties šeivikaulio kakleliu (2 cm prieš ir 4 cm žemiau kaklelio), nustatomas Tinelio simptomas – skausmas perkutuojant šeivikaulį plinta žemyn blauzdos šoniniu paviršiumi bei aukštyn pagal n. ischiadicus eigą. Sausgyslių refleksai nesutrinka. Keliant ištiestą koją, atliekant šlaunies medialinę rotaciją per klubo sąnarį, pėdą sukant į vidų ir pritraukiant galima išprovokuoti nervo kamieno tempimą ir parestezijas inervacijos plote.

Diferencinė diagnostika. L5 radikulopatijai (dažniausiai dėl L4–L5, rečiau dėl lateralinės L5–S1 disko išvaržos) būdingi šie klinikiniai simptomai: labiau nusilpsta nykščio dorsalinė fleksija, labiau sutrinka medialinės pėdos dalies jutimas, pėdos adukcijos, inversijos silpnumas, esant m. tibialis posterior denervacijai, gana būdingas stiprus juosmens, sėdmens, kojos skausmas, kuris po radikuloišemijos praeina ir stebima pėdos parezė. Sėdimojo nervo (lateralinės dalies skaidulos skirtos šeiviniam nervui, blauzdinis nervas gali būti tik nestipriai pažeistas) neuropatijos klinikinė diferencinė diagnostika gali būti sunki. Tunelinis priekinis ir šoninis sindromai atitinkamai sukelia gilios ir paviršinės šeivinio nervo šakų tunelinį sindromą, todėl būtinas kruopštus klinikinis tyrimas. Distalinė miopatija gali imituoti neuropatiją, tačiau padeda klinikinis tyrimas, raumenys pažeidžiami plačiau, nei inervuoja šeivinis nervas, nustatomi kiti miopatijos požymiai.

Diagnozę patvirtina provokaciniai testai: perkusijos, spaudimo pirštu, forsuotos pėdos fleksijos, manžetės, kėlimo. ENMG padeda atskirti nuo L5 radikulopatijos, n. ischiadicus neuropatijos, pleksopatijos. Blauzdos radiologiniai tyrimai, ypač echoskopija ir MRT, padeda identifikuoti nervo kompresiją, cistas, auglius, artritą, hematomas. N. peroneus communis yra nervas, turintis gerą kraujotaką, todėl pirmiausia gali pasireikšti vaskulito sukeltos mononeuropatijos. 

Gydymo tikslas – sumažinti ir išvengti nervo kompresijos, slopinti uždegimą (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, gliukokortikoidai, kraujotakos gerinimas (ksantinai), metabolizmą koreguojantys preparatai, B grupės vitaminai). Jei kompresinis veiksnys neaiškus, neįtariama L5 radikulopatija, bet įtariama ūminė nervo išemija – tikslinga mažinti trombocitų agregaciją, kol paaiškės diagnozė. Šiais laikais ypač retai taikomos paraneuralinės gliukokortikoidų ir anestetikų blokados. Labai daug dėmesio reikėtų skirti fizioterapijai ir kineziterapijai, taip pat atitaikyti ortopedinius įtvarus, apsaugančius nuo pėdos fleksijos, o užkliuvus už nusilpusios pėdos – ir nuo nervo ištempimo. Kai konservatyvus gydymas neefektyvus bei ryškėja judesio funkcijos sutrikimai, taikomas chirurginis gydymas – n. peroneus communis dekompresija bei neurolizė.

 

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.

Mūsų draugai