Antifosfolipidinis sindromas (koduojama atitinkama klinikinė apraiška)

Apibrėžimas. Tai hiperkoaguliacijos sindromas, susijęs su laboratoriškai nustatomais antifosfolipidiniais antikūnais. Antifosfolipidiniai antikūnai – skirtingų IgG ir IgM klasės autoantikūnų, atpažįstančių įvairius fosfolipidus ir fosfolipidus surišančius baltymus, šeima. Dažniausiai nustatomi pogrupiai yra vilkligės (lupus) antikoaguliantai, antikardiolipino antikūnai ir anti-beta2-glikoproteino I antikūnai. „Pirminis“ antifosfolipidinis (aFL) sindromas pasireiškia be klinikinių autoimuninės ar kitokios ligos požymių, „antrinis“ aFL sindromas – sergant autoimunine ar kitomis ligomis. Dažniausia liga, kuria sergant būna aFL sindromas, – sisteminė raudonoji vilkligė. aFL antikūnų ryšys su kitomis sisteminėmis ligomis, išskyrus reumatoidinį artritą, yra silpnesnis. Sneddon sindromas dabar dažniausiai taip pat laikomas aFL sindromo apraiška.

Epidemiologija. aFL antikūnai (antikardiolipino antikūnai ir vilkligės antikoaguliantai) nustatomi 1–5 % sveikų žmonių. Jų dažniau būna vyresniems žmonėms, ypač sergantiems lėtinėmis ligomis. Sergant sistemine raudonąja vilklige aFL antikūnų nustatoma daug dažniau: antikardiolipino antikūnų būna 12–30 % pacientų, vilkligės antikoaguliantų – 15–34 %. Nedaug aFL antikūnų gali būti ir dėl įvairių kitų priežasčių (ūminės ir lėtinės infekcijos, piktybinio proceso, hemodializės, kepenų transplantacijos, įvairių vaistų), tačiau paprastai jie yra IgM klasės ir nesusiję su trombozinėmis komplikacijomis.

Etiologija ir patogenezė. aFL antikūnai turi reikšmės arterijų ir venų trombozių patogenezei. Tačiau nėra galutinai aišku, ar jie yra pirminė kraujagyslių trombozių priežastis. Vilkligės antikoaguliantai dažniau sukelia tromoembolines komplikacijas negu kliniškai pastebimus kraujavimus. aFL antikūnai gali turėti įtakos ir antikoaguliaciniams, ir trombozę skatinantiems mechanizmams. Nustatytas glaudus aFL sindromo ir sisteminės raudonosios vilkligės ryšys, tačiau ne visi pacientai, kuriems yra aFL sindromas, turi serologinių arba klinikinių šios ligos požymių (pirminis aFL sindromas). Vilkligės antikoaguliantas pats priklauso aFL antikūnams. Antikardiolipino antikūnai priklauso dažniausiai laboratoriškai nustatomiems aFL antikūnams. Jų, kaip insulto rizikos žymens, reikšmė, kai nėra kitų aFL sindromo požymių ir insulto rizikos veiksnių, neišaiškinta. aFL antikūnų ląsteliniai ir molekuliniai mechanizmai, skatinantys trombozes, aiškinami keliomis hipotezėmis: endotelio ląstelių aktyvacija, oksidaciniu kraujagyslių endotelio pažeidimu, fosfolipidus surišančių baltymų, dalyvaujančių reguliuojant koaguliaciją, disfunkcija. aFL antikūnai sveikų ląstelių beveik neveikia, todėl manoma, jog aFL sindromui atsirasti reikalingas pradinis ląstelės membranos pažeidimas, leidžiantis aFL antikūnams prisitvirtinti prie ląstelių.

Patologija. aFL sindromo histopatologiniai pokyčiai atspindi keletą vykstančių patofiziologinių procesų: trombinę mikroangiopatiją, antrinę išemiją distaliau arterinių trombozių arba embolų, periferinę embolizaciją iš venų, arterijų arba širdies. Tikrasis vaskulitas pirminio aFL sindromo atveju būna retai. Ligoniams, kuriems yra aFL sindromas, dažniau būna mitralinio ir aortos vožtuvų vegetacijų.

Klinika. aFL sindromui būdingos dauginės veninės ir arterinės trombozės, trombocitopenija ir pasikartojantys persileidimai jaunoms moterims. Veninės trombozės (ypač kojų giliųjų venų) yra dažniausia aFL sindromo klinikinė išraiška. Šiek tiek rečiau pasitaiko plaučių arterijos trombinė embolija. Arterinės trombozės įvyksta rečiau negu veninės. Dažniausiai užsikemša galvos smegenų kraujagyslės, sudarančios iki 50 % arterinių okliuzijų. Stip- riausias aFL ir insulto ryšys stebimas jaunesnio amžiaus (< 50 m.) suaugusiems asmenims. Sergant aFL sindromu, dažni dauginiai smegenų infarktai, kartais sukeliantys kraujagyslinę demenciją. Kitas klinikinis smegenų išemijos variantas – ūminė arba progresuojanti trombinė išeminė encefalopatija. Vainikinių arterijų okliuzijos sudaro 23 %, kitais 27 % atvejų trombuojasi įvairios arterijos, tarp jų – poraktinės, inkstų, tinklainės, pėdos arterijos. Trombozės linkusios dažnai kartotis: daugiau kaip pusei pacientų trombinis insultas pasikartoja bent kartą, dažniausiai per pirmuosius metus. Smegenų kraujotaką taip pat gali sutrikdyti embolai, ypač iš mitralinio ar aortos vožtuvų vegetacijų. Ūminiai kitų baseinų kapiliarų, arteriolių arba venulių trombozės reiškiniai kliniškai primena hemolizinį-ureminį sindromą ir trombinę trombocitopeninę purpurą, taip pat kitas trombines mikroangiopatijas. Trombinė mikroangiopatija gali sukelti ir lėtinį procesą, pamažu sutrikdantį organo funkciją. Kiti aFL sindromo klinikiniai požymiai: trombocitopenija (40–50 % pacientų), hemolizinė anemija (14–23 %), livedo reticularis (11–22 %; nespecifiniai odos pokyčiai (juosmens, sėdmenų, šlaunų srities odos pamėlynavimas), atsirandantys sergant įvairiomis jungiamojo audinio ligomis, taip pat pirminiu aFL sindromu), inkstų pažeidimai ir arterinė hipertenzija. Nėščiosioms aFL antikūnai dažnai yra susiję su pasikartojančiais persileidimais esant 10 arba daugiau savaičių nėštumui, taip pat priešlaikiniu gimdymu. Trombozių rizikos veiksniai, sergant aFL sindromu, yra buvę trombiniai įvykiai, vilkligės antikoaguliantai, padidėjęs antikardiolipino IgG antikūnų kiekis, išliekantys aFL antikūnai. Sneddon sindromu vadinamas išplitęs livedo reticularis ir išeminiai galvos smegenų kraujotakos sutrikimai nesant kitos sisteminės ligos požymių. Kai kuriems pacientams insultai kartojasi ir sukelia progresuojančią kraujagyslinę demenciją. Sneddon sindromui taip pat būdingi širdies vožtuvų pakitimai, savaiminiai persileidimai, inkstų pažeidimai, kraujagyslinė demencija, arterinė hipertenzija, akrocianozė, Raynaud sindromas, galvos skausmai, venų trombozės, traukuliai. Neretai, tačiau ne visuomet randama aFL antikūnų (57 %). Šis sindromas dažniausiai pasireiškia jaunoms moterims. Anksčiau laikytas savarankiška liga, dabar Sneddon sindromas daugelio autorių pripažįstamas aFL sindromo variantu.

Diagnostika.  Vilkligės antikoaguliantai yra specifiškesni aFL sindromui, tačiau antikardiolipino antikūnai jautresni. Antikardiolipino antikūnų specifiškumas didesnis aFL sindromui ir didėja proporcingai nustatomiems titrams. Specifiškesni esti IgG klasės autoantikūnai. Patvirtinto ryšio tarp atskirų aFL antikūnų pogrupių ir specifinių klinikinių reiškinių nėra. Todėl reikia atlikti testus visiems antikūnams nustatyti, kadangi pacientui gali būti nustatoma ne visų, o tik kai kurių pogrupių aFL antikūnų. Taip pat nustatoma trombocitopenija, antinuklearinių antikūnų, pailgėjęs ADTL.

Gydymas. Patologinių būklių, susijusių su aFL antikūnais, profilaktika ir gydymas nėra tiksliai apibrėžti ir remiasi empirine patirtimi. Gydymo režimas turėtų būti parenkamas individualiai, atsižvelgiant į klinikinę situaciją ir trombozinių ligų anamnezę. Jei yra tik laboratoriškai patvirtinti padidėję aFL antikūnų titrai be klinikos, trombozių profilaktikai rekomenduojama pašalinti kitus rizikos veiksnius – geriamuosius kontraceptikus, rūkymą, koreguoti hipertenziją, hiperlipidemiją. Mažų dozių aspirino terapijos (81 mg/d.) reikšmė pirminei trombozių profilaktikai neįrodyta, tačiau neretai ji taikoma. Įvykus ūminei trombozei, susijusios su aFL sindromu, skiriama antikoaguliacija intraveniniu ar poodiniu heparinu, vėliau pereinant prie varfarino ir palaikant TNS 2,0–3,0 veninės trombozės atveju, ir apie 3,0 – esant arterinei trombozei. Didelių varfarino dozių (TNS > 3,0) skyrimas neturi pranašumų, palyginti su vidutinio intensyvumo varfarino terapija (TNS 2,0–3,0). WARSS / APASS buvo pirmasis atsitiktinės atrankos tyrimas, kuriuo siekta palyginti aspirino (325 mg) ir varfarino (TNS 1,4–2,8) veiksmingumą antrojo insulto ir kitų trombozinių įvykių prevencijai ligoniams, kuriems rasta aFL antikūnų. Reikšmingų skirtumų, taikant šiuos gydymo režimus, nenustatyta. Amerikos širdies ir insulto asociacijos siūlo tokias rekomendacijas (2007 m.): kriptogeninio išeminio insulto arba PSIP atvejais, randant aFL antikūnų laboratoriniuose tyrimuose (nepakanka duomenų patvirtinti aFL sindromui), tikslinga skirti antiagregantų. Pacientams, kurie serga išeminiu insultu arba PSIP, atitinka aFL sindromo kriterijus ir turi veninės arba arterinės kilmės okliuzinių pažeidimų įvairiuose organuose, persileidimų ir livedo reticularis, rekomenduojami geriamieji antikoaguliantai, palaikant TNS tarp 2,0 ir 3,0. Kartojantis ankstyviems persileidimams ir patvirtinus aFL sindromą, nėščiosioms profilaktikai skiriamas frakcionuoto heparino ir aspirino mažų dozių derinys. Šis gydymas sustabdomas gimdymo metu, o po jo atnaujinamas ir tęsiamas dar 6–12 savaičių. Varfarinas nėštumo metu neskirtinas.

 

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.

Mūsų draugai